馬拯華，吳其愷，鄧欣，王平

（廣東省深圳市第三人民醫(yī)院 中西醫(yī)肝病科，廣東 深圳 518112）

肝硬化是最常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性肝病，病理學(xué)表現(xiàn)主要為肝細(xì)胞大面積壞死、結(jié)締組織異常增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生等變化[1]。我國(guó)約25%乙肝患者會(huì)發(fā)展成為肝硬化，肝硬化腹水是肝硬化失代償期最主要的臨床癥狀，臨床上擁有較高死亡率，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2]。目前肝硬化腹水主要通過(guò)西醫(yī)綜合治療為主，但臨床上仍未取得滿(mǎn)意效果，且治療費(fèi)用昂貴，使患者難以接受。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合在肝硬化腹水治療上有一定進(jìn)展，可有效提高患者生存質(zhì)量[3]。本研究為觀察正肝利水湯對(duì)乙肝肝硬化腹水患者影響，選取本院30例乙肝肝硬化腹水患者進(jìn)行分析，并觀察其對(duì)肝功能、凝血功能等生化指標(biāo)的影響和臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年4月- 2018年4月收治的30 例乙肝肝硬化腹水患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組15例，男性8例，女性7例；年齡37～69歲，平均（53.14±0.54）歲；病程1～7年，平均（4.67±0.86）年。觀察組15例，男性7例，女性8例；年齡36～71歲，平均（53.97±0.66）歲；病程1～6年，平均（4.20±0.64）年。兩組患者年齡、性別、病情方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有臨床可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均自愿參與本次研究，簽署同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者表現(xiàn)癥狀為腹水、脾腫大、肝體積縮小、肝硬化門(mén)靜脈高壓以及肝功能減退等，血象檢查結(jié)果為白細(xì)胞與血小板減少，B超檢查診斷結(jié)果為門(mén)靜脈、脾靜脈增粗，腹水≥100 ml，肝功能檢查結(jié)果為代償期肝功能正?；蜉p度異常，失代償期血漿白蛋白降低、球蛋白升高[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為乙肝肝硬化腹水患者，且腹水持續(xù)時(shí)間1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；②消化道出血患者；③對(duì)本實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.4 方法

對(duì)照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案，包括低鈉飲食、補(bǔ)充白蛋白、利尿消腹水、注意休息、抗感染治療、防止并發(fā)癥等，利尿藥物采用呋塞米（生產(chǎn)廠(chǎng)家：上海朝暉藥業(yè)有限公司）20 mg/次，1次 /d，螺內(nèi)酯（生產(chǎn)廠(chǎng)家：杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070）20 mg，3次/d，根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整用藥劑量，療程為1個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用給予正肝利水湯治療，藥方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，醋鱉甲15 g，丹參30 g，防己15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，澤瀉30 g，川芎10 g。以水煎服，1劑/d，早晚分服，療程為2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于治療前后抽取患者靜脈血2 ml，以2 000 r/min離心10 min，分離血清后檢查兩組患者肝功能和凝血功能。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase,ALT）、總膽紅素（total bilirubin,TBil）、白蛋白（albumin,ALB）。凝血功能：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度（prothrombin activity,PTA）、血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT）、血清膽堿酯酶（cholinesterase,CHE）。

1.6 療效判定

痊愈：臨床癥狀完全消失，腹水基本消退，24 h尿量大于1 000 ml，肝功能指標(biāo)全部顯示正常；有效：臨床癥狀明顯改善，腹水部分消退，24 h尿量少于1 000 ml，肝功能指標(biāo)部分正常；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，肝功能指標(biāo)全部未達(dá)標(biāo)[5]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能比較

治療后兩組AST、ALT與TBil值均明顯降低、ALB值明顯升高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后凝血功能比較

治療后兩組PTA值明顯升高、PT值明顯降低、CHE值明顯升高，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組,二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率為66.67%，明顯低于觀察組93.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后肝功能比較 （）

表1 兩組治療前后肝功能比較 （）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) AST/(u/L) ALT/(u/L) TBil/(μmol/L) ALB/(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15 37.95±3.84 31.28±1.83? 48.76±4.02 39.49±2.32? 19.11±1.72 17.07±0.32? 20.16±2.73 28.64±1.56?觀察組 15 37.57±3.28 23.12±0.83? 48.54±4.09 29.97±1.23? 19.20±1.57 15.26±0.43? 20.24±2.71 35.23±3.02?t值 0.291 15.728 0.149 14.041 0.149 13.078 0.020 7.509 P值 0.773 0.000 0.883 0.000 0.882 0.000 0.984 0.000

表2 兩組治療前后凝血功能與血清膽堿酯酶比較 （）

表2 兩組治療前后凝血功能與血清膽堿酯酶比較 （）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) PTA/% PT/s CHE/(u/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15 43.76±5.38 53.95±7.34? 25.37±4.28 17.26±2.35? 2 437.16±1 105.27 2 962.95±763.27?觀察組 15 43.58±5.24 64.37±8.25? 25.26±4.65 13.26±1.22? 2 436.26±1 104.66 3 667.38±893.65?t值 0.093 3.655 0.067 5.851 0.002 2.321 P值 0.927 0.001 0.947 0.000 0.998 0.028

表3 兩組臨床療效對(duì)比 例（%）

3 結(jié)論

乙肝肝硬化腹水是由于患者腹腔內(nèi)肝硬化失代償期多種因素誘發(fā)的腹腔積液，腹水長(zhǎng)期潴留于患者體內(nèi)，合并腹腔感染將引起電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等臨床病癥[6]。臨床西醫(yī)治療肝硬化腹水通常采用限制水鈉攝入、補(bǔ)充白蛋白以及利尿藥物治療等方法，雖然短期內(nèi)可快速消除患者臨床癥狀，但長(zhǎng)期以此方法治療費(fèi)用高，并且會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，進(jìn)而引發(fā)肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯是治療肝硬化腹水的常規(guī)西藥。螺內(nèi)酯可競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮，通過(guò)作用于集合管與遠(yuǎn)曲小管從而促進(jìn)鈉與水排泄；呋塞米是一種高效能利尿藥，可增加鈉、水、氯等的排泄，主要通過(guò)抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)鈉的重吸收，從而使遠(yuǎn)端小管鈉濃度升高，短期用藥可增加尿酸排泄。持續(xù)聯(lián)用呋塞米與螺內(nèi)酯可減輕門(mén)靜脈高壓，升高血漿膠體滲透壓、減輕體內(nèi)鈉水潴留，可達(dá)到逐步緩解肝硬化腹水療效[8]。

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為[9]，肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)濕熱病范疇，為虛實(shí)錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，由于乙肝肝硬化致使肝脾長(zhǎng)期受損，導(dǎo)致氣滯、本虛與水濕互結(jié)，因此對(duì)本病治療方法可行以攻補(bǔ)兼施之法。正肝利水湯中，茯苓、黃芪與炒白術(shù)可利水、益氣健脾；川芎與丹參配伍增加活血化瘀之效；防己、桂枝通經(jīng)絡(luò)滯痹，清血中濕熱；澤瀉、牛膝疏利水道，潰癰排膿，破血通經(jīng)；醋鱉甲滋陰潛陽(yáng)，可有效抑制肝臟結(jié)締組織增生[10]。該方中諸藥合用，起活血祛瘀、健脾利尿之效。相關(guān)研究表明[11]，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，正肝利水湯可促進(jìn)人體消化吸收功能，利于提高白蛋白，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，從而使機(jī)體免疫力增強(qiáng)；白術(shù)、黃芪有顯著利尿作用，且黃芪可促進(jìn)膽紅素代謝，降低總膽紅素與轉(zhuǎn)氨酶水平，白術(shù)可促進(jìn)腹孔膜對(duì)腹水吸收，從而消除腹水；丹參可促進(jìn)白蛋白合成，有效改善肝功能和肝臟微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生[12]。根據(jù)相關(guān)研究表明[13]，ALT與AST可作為反應(yīng)肝細(xì)胞受損程度的重要指標(biāo)，TBil可反應(yīng)肝臟解毒、分泌功能，ALB與肝細(xì)胞合成蛋白功能相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組AST、ALT與TBil值均明顯降低，ALB值明顯升高，表明正肝利水湯可明顯提高機(jī)體免疫力、使肝臟解毒功能增強(qiáng)，改善肝功能，提高機(jī)體白蛋白水平。此外，PT、PTA和CHE等生化指標(biāo)也可對(duì)乙肝肝硬化做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，相關(guān)研究表明[14-15]，PT、PTA和CHE半衰期較短，而肝臟是合成凝血因子和膽堿酯酶的重要器官，肝功能不全時(shí)肝細(xì)胞數(shù)量減少，可同時(shí)影響多種凝血因子及血清膽堿酯酶合成，因此PT、PTA和CHE可有效反應(yīng)肝功能受損程度。本研究結(jié)果表明，治療后兩組PTA與CHE值明顯升高，PT值明顯降低，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組總有效率明顯較觀察組低，表明正肝利水湯可有效改善乙肝肝硬化腹水患者凝血功能，誘導(dǎo)凝血酶原及膽堿酯酶生成，改善微循環(huán)，提高臨床療效。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化腹水可有效改善患者肝功能及凝血功能，并且臨床療效顯著，值得大力推廣。