魯爾旦 王真*

作者單位:310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)(魯爾旦);

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(王真)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病,其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,病死率較高.其主要累及肺臟,也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)[1].COPD 在中醫(yī)學(xué)中多屬于"咳嗽"、"喘病"、"肺脹"等范疇."肺與大腸相表里"是中醫(yī)臟腑表里學(xué)說的重要內(nèi)容,廣泛用于指導(dǎo)臨床工作,并取得了顯著的療效[2].有研究發(fā)現(xiàn)COPD患者較其他疾病患者更易出現(xiàn)二便功能失調(diào)的現(xiàn)象[3].而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為"六腑以通為用","肺與大腸相表里",通降腑氣有釜底抽薪、肅降肺氣之功效,對于 COPD 的治療效果肯定[4].本文對近十年來基于"肺與大腸相表里"理論運用通腑法治療慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié),以期更好 的指導(dǎo)本病的臨床治療.

1 理論基礎(chǔ)

通腑法治療 COPD 的理論基礎(chǔ)來源于"肺與大腸相表里"."肺與大腸相表里"理論首見于《內(nèi)經(jīng)》.《靈樞.本輸》曰:"肺合大腸,大腸者,傳道之府".東漢醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》一書中首次將"肺與大腸相表里"理論應(yīng)用于臨床實踐[5],創(chuàng)立了許多從腸治肺的方藥,如"陽明病……短氣,腹?jié)M而喘,大承氣湯主之";"咳家其脈弦,為有水,十棗湯主之".唐代醫(yī)家孫思邈第一次明確提出了"肺與大腸相表里"的說法[5].《華佗神方》一書中孫思邈注釋按云:"肺與大腸相表里,肺疾則大腸之力不足,故便不暢"[6].金元時期豐富了"肺與大腸相表里"理論的理法方藥,例如吳鞠通在《溫病條辨》中創(chuàng)立宣白 承氣湯治療陽明溫病,宣肺通腑,肺腸同治[5].

2 作用機(jī)制

通腑法治療COPD的作用機(jī)制可能與抗氧化應(yīng)激損傷、調(diào)節(jié)胃腸激素水平、調(diào)節(jié)炎癥因子和細(xì)胞因子、抑制氣道粘液高分泌、改善黏膜防御功能、抑制氣道重構(gòu)、調(diào)節(jié)肺組織神經(jīng)肽含量、平衡腸道菌群等有關(guān).

2.1 抗氧化應(yīng)激損傷 氧化應(yīng)激損傷是COPD的主要發(fā)病機(jī)制之一.李宇航等[7]研究發(fā)現(xiàn)通利大腸法可以顯著升高COPD 大鼠血清中的還原性谷胱甘肽(GSH)、超氧化物歧化酶(SOD)含量,降低丙二醛(MDA)含量,改善COPD大鼠氧化/抗氧化失衡.說明抗氧化應(yīng)激損傷可能是COPD從腸論治效應(yīng)的機(jī)制之一.該課題組進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),通利大腸法可以減少 COPD 大鼠肺組織γ-GCS(GCS生物合成限速酶)、Nrf2 mRNA(調(diào)控γ-GCS 的重要轉(zhuǎn)錄因子)的表達(dá),從另一方面佐證了通利大腸有助于降低 COPD 氧化應(yīng)激損傷[8].

2.2 調(diào)節(jié)胃腸激素水平 "胃腸動力-呼吸動力"的改善可能是通腑法治療 COPD 的重要作用途徑.石占利等[9]研究發(fā)現(xiàn),在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用通腑平喘湯,相比單純西醫(yī)治療,使COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的胃泌素濃度明顯降低,胃動素濃度顯著升高,且氧合指數(shù)和肺順應(yīng)性顯著改善.說明通腑法可以調(diào)節(jié) COPD 合并呼吸衰竭患者的胃腸蠕動功能,不僅可以幫助患者盡早實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng),增強(qiáng)呼吸肌肉力量,改善呼吸力學(xué),同時胃腸動力的改善也有利于胃腸道黏膜的保護(hù),防止菌群移位造成肺部二重感染.

2.3 調(diào)節(jié)炎癥因子和細(xì)胞因子 通腑法治療COPD的效應(yīng)機(jī)制之一可能是通過改善患者炎癥因子和細(xì)胞因子的分泌.石占利等[10]研究發(fā)現(xiàn)通腑法可以顯著改善 COPD 并發(fā)呼吸衰竭患者的氧合指數(shù)、呼吸力學(xué)指標(biāo),以及痰上清液炎癥因子水平,顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣時間.祝小惠等[11]發(fā)現(xiàn)通利大腸可以改善 COPD 大鼠的氣道濕化功能,減輕氣道炎癥.全貞雪等[12]研究發(fā)現(xiàn)通利大腸法可以影響 COPD 大鼠外周血T淋巴細(xì)胞的亞群分布,增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用,從而糾正 COPD 引起的炎癥紊亂.王坦等[13]發(fā)現(xiàn)"從腸論治"法可以減輕COPD大鼠全身及局部的炎癥反應(yīng).

2.4 抑制氣道黏液高分泌 氣道黏液高分泌是 COPD 的病理生理學(xué)特征之一.COPD患者氣道黏液中的 MUC5AC 黏蛋白表達(dá)顯著增加.而 COPD 患者的 AQP5 表達(dá)降低,AQP5功能下調(diào)使氣道黏液水分含量減少,從而使黏液黏度增加.鐘相根等研究發(fā)現(xiàn)通利大腸或者在治肺的基礎(chǔ)上增加通利大腸,均能降低 COPD大鼠 MUC5AC mRNA 水平和蛋白表達(dá),增加 AQP5 的表達(dá),從而抑制氣道黏液高分泌,改善氣道通氣和肺功能[14].

2.5 改善黏膜防御功能 通利大腸法治療 COPD 的作用機(jī)制之一可能是通過改善呼吸道和腸道黏膜的防御功能.由呼吸道、消化道等處黏膜固有層中漿細(xì)胞產(chǎn)生的 SIgA 是機(jī)體黏膜免疫應(yīng)答過程中的主要效應(yīng)因子,在呼吸道防御機(jī)制中發(fā)揮重要作用.鐘相根等研究發(fā)現(xiàn),通利大腸或在治肺的基礎(chǔ)上增加通利大腸,可以提高 COPD大鼠肺泡灌洗液和腸黏膜中 SIgA 含量,從而增強(qiáng) COPD 大鼠呼吸道和腸道的黏膜防御功能,減少各種感染的發(fā)生[15].

2.6 抑制氣道重構(gòu) 氣道重塑導(dǎo)致固定的氣道阻力增加是COPD 不可逆氣流受限的主要原因.全貞雪[16]發(fā)現(xiàn)通利大腸使 COPD 大鼠肺組織的 MMP-9 和 TGF-β蛋白表達(dá)減弱,Smad3 mRNA 水平降低,Smad7 mRNA 水平升高,從而在一定程度上減少肺泡結(jié)構(gòu)的破壞,抑制氣道纖維化和狹窄,改善 COPD 大鼠的肺功能.胡丹丹等[17]研究發(fā)現(xiàn)通腑定喘湯對慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)痰熱壅肺型患者血清 MMP-9/TIMP-1 失衡有調(diào)節(jié)作用,從而改善氣道重塑,減輕氣流受限.

2.7 調(diào)節(jié)肺組織神經(jīng)肽含量 神經(jīng)肽是一種內(nèi)源性活性物質(zhì),存在于神經(jīng)組織和腸、肺等外周組織中[18].有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肽P物質(zhì)(SP)與氣道炎癥和氣道高反應(yīng)密切相關(guān)[19].血管活性腸肽(VIP)分布于肺組織中發(fā)揮支氣管舒張和抗炎作用.張?zhí)煊畹萚18]研究發(fā)現(xiàn) COPD 大鼠肺組織中神經(jīng)肽SP、VIP 存在異常分泌,而通利大腸法使 SP 含量降低,VIP含量升高,從而改善氣道通氣障礙.鄭豐杰等[20]發(fā)現(xiàn)利用大承氣湯干預(yù)的直腸半結(jié)扎模型大鼠肺泡灌洗液中神經(jīng)激肽A(NKA)、腸三葉因子(TFF3)含量明顯降低,血管活性腸肽(VIP)含量顯著升高,從而有效改善大鼠的肺部炎癥.

2.8 平衡腸道菌群 腸道菌群的變化與肺部疾病存在密切的聯(lián)系[21].有研究[22-23]表明,肺部疾病會導(dǎo)致腸道菌群的變化,而腸病也可以引起肺部菌群的改變;且腸病對肺的影響具有一定程度的特異性[24].吳莎等[25]研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)會影響小鼠肺部炎性因子的分泌,加重其肺部免疫病理損傷.張經(jīng)文等[26]認(rèn)為肺部疾病引起肺的氣體交換功能障礙會影響腸道排泄功能,導(dǎo)致陽明腑實證,腸腔中細(xì)菌過度繁殖,形成腸源性的內(nèi)毒素血癥,加重肺組織的損傷;而運用通里攻下的治療方法有利于促進(jìn)腸腔內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素的排出,同時配合清熱解毒藥物可以有效降低血漿中內(nèi)毒素水平,減輕對腸道及肺組織的損傷.

3 臨床治療

3.1 名家經(jīng)驗 許多名中醫(yī)在治療COPD時都基于"肺與大腸相表里"的理論,從腸治肺,在選方用藥時加入通腑法增強(qiáng)療效.黃立搜等[27]總結(jié)了宋康教授治療AECOPD三法,其中治療AECOPD痰熱壅肺證時,宋教授除選用清熱化痰、降逆平喘藥物外,常加用瓜蔞皮、厚樸等理氣通腑之藥;通過通利大腸之法調(diào)暢肺臟氣機(jī)升降.蘇克雷等[28]指出全國名老中醫(yī)朱啟勇在治療AECOPD時采取"肺腸同治"之法,臨床上常選用宣白承氣湯以清肺定喘、瀉熱通腑.張文江等[29]總結(jié)了許建中教授應(yīng)用通腑法治療慢阻肺的經(jīng)驗,許老治療 COPD 時注重調(diào)腑助臟,以復(fù)肺之宣降,排斥一味猛攻峻下,常用"調(diào)暢氣機(jī),通暢臟腑"、"以潤代下"等法.張楠等[30]指出劉建秋教授在治療 COPD 等肺系疾病時,擅長應(yīng)用"肺與大腸相表里"的理論從腸治肺,臨證時明辨疾病的輕重緩急,治以峻下、緩下或潤下之法.可見,許多名家在治療COPD 時皆適時選用通腑之法,并取得了良好的臨床療效.

3.2 臨床實驗研究 大量臨床實驗研究也表明了通腑法治療COPD療效顯著.臨床上,運用通腑法治療慢阻肺通?？煞譃榛钛ǜ?、益氣通腑法、通腑瀉肺法、宣肺通腑法、健脾通腑法等.(1)活血通腑法:痰熱壅肺證兼有血瘀證為 COPD 最常見的證型,臨床表現(xiàn)除咳、痰、熱、瘀外還有腹脹及大便不暢等癥[31],治療上應(yīng)當(dāng)瀉肺活血與通腑并用.吳國芳等[32]提出痰熱壅肺型AECOPD患者常合并有急性胃腸損傷(AGI)的癥狀,并研究發(fā)現(xiàn)通腑瀉肺活血方可以有效緩解這類患者的嘔吐、便秘等癥狀,降低 APACHE II評分,改善患者預(yù)后.彭文波等[31]研究發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用瀉肺活血通腑中藥可以明顯提高 AECOPD的臨床療效,降低患者的臨床癥狀積分及炎癥指標(biāo)水平.(2)益氣通腑法:COPD的病機(jī)特點為本虛標(biāo)實,氣虛血瘀痰阻貫穿疾病始終,而肺氣宣發(fā)肅降失常,則腑氣不通,治當(dāng)益氣通腑[33].余金明等[34]研究了68例AECOPD 患者發(fā)現(xiàn)加用益氣通腑方治療可以明顯減少患者的急性發(fā)作次數(shù)及住院時間,其肺功能及氣道炎癥的也明顯改善.趙新愛等[35]研究發(fā)現(xiàn)脫機(jī)困難的 COPD 合并呼吸衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用益氣滌痰通腑湯能明顯提高脫機(jī)成功率,改善通氣功能.(3)通腑瀉肺法:痰熱、肺熱是 AECOPD 趨于惡化的重要原因,根據(jù)"肺與大腸相表里"的理論,采用通利大腸的方法使腑氣通,從而使肺氣肅,心竅開,痰熱自除,通過通腑達(dá)到清瀉肺熱的功效[36].李淑芳等[36]研究發(fā)現(xiàn)通腑瀉肺方的干預(yù)治療可以明顯提高 AECOPD(痰熱壅肺證)的療效,改善 AECOPD 患者咳痰、氣喘、腹脹及便秘癥狀.肖鵬云[37]通過對84例AECOPD 患者的研究發(fā)現(xiàn),通腑瀉肺方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療與單純西醫(yī)治療相比,在改善患者的喘咳癥狀、減緩病情發(fā)展方面,具有優(yōu)勢.(4)宣肺通腑法:肺失清肅,可致大腸傳導(dǎo)失司,大便秘結(jié);反之,大腸壅滯不通,亦可影響肺氣肅降而至氣逆、咳嗽.上宣肺氣,下通腑氣,使邪有去路,則咳喘止,大便暢[38].辛大永[39]將62例AECOPD患者隨機(jī)分成兩組,發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯和桑白皮湯的治療組的總有效率為93.75%,采用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組總有效率為 63.33%,說明宣肺通腑法治療 AECOPD 療效顯著.劉新宇等[40]研究65例痰熱郁肺型 AECOPD患者發(fā)現(xiàn),在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用宣肺通腑法可以明顯提高療效,縮短癥狀緩解天數(shù)和住院時間,改善生存質(zhì)量.(5)健脾通腑法:COPD 患者常常出現(xiàn)胃腸功能紊亂,其主要機(jī)制與氣虛及氣機(jī)阻滯密切相關(guān)[4].胡斌[41]認(rèn)為 COPD 機(jī)械通氣治療患者常常出現(xiàn)胃腸功能紊亂,在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用健脾通腑方,可以明顯改善患者的消化道癥狀及營養(yǎng)狀況,縮短機(jī)械通氣時間.臧東靜等[42]采用枳術(shù)化瘀湯治療伴有胃腸功能改變的COPD 患者,發(fā)現(xiàn)與采用枸櫞酸莫沙比利治療相比,治療有效率明顯提高,認(rèn)為枳術(shù)化瘀湯有健脾化痰活血之功效,不僅能改善 COPD 患者胃腸功能,又能改善證候積分.

4 總結(jié)

綜上所述,基于"肺與大腸相表里"理論利用通腑法治療 COPD 療效肯定.但目前的文獻(xiàn)報道僅局限于臨床經(jīng)驗總結(jié)和小樣本的臨床實驗研究,缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究;其作用機(jī)制尚不明確,基礎(chǔ)實驗研究不足.故在今后的研究中可以更加深入的探討其作用機(jī)制,以及進(jìn)行大樣本的臨床實驗研究.