曾珵兮 陳志爐 魏克民

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省立同德醫(yī)院血液科（杭州 310012）；3浙江省中醫(yī)藥研究院研究中心（杭州 310007）

魏克民老師是國(guó)家級(jí)名中醫(yī)、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教育工作50余年，對(duì)惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病防治頗有心得。筆者有幸跟師侍診，受益良多，現(xiàn)將魏老師診治白細(xì)胞減少癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

白細(xì)胞減少癥屬中醫(yī)“虛勞”、“血虛”、“血證”等范疇，魏老師認(rèn)為，白細(xì)胞減少癥與五臟，尤其是與脾、腎關(guān)系最為密切。主要病機(jī)為脾腎兩虛，氣血不足。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血陰陽(yáng)的化生有賴于脾的運(yùn)化，《景岳全書》載：“血者水谷之精也，源源而來，生化于脾?！逼馓撊?，運(yùn)化失常，則氣血運(yùn)化乏源。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，腎藏精，主骨生髓，“精血同源”、“精血互生”，正如《諸病源候論》載：“腎藏精，精者，血之所成也?！蹦I虛不能藏精，精不藏則髓不能滿，故出現(xiàn)白細(xì)胞減少。脾之健運(yùn)，有賴于腎陽(yáng)之溫煦，而腎氣之充沛，又需脾胃之補(bǔ)養(yǎng)。如《傅青主女科·妊娠》有云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！币虼耍豪蠋熣J(rèn)為，“健脾益腎、氣血雙補(bǔ)”在白細(xì)胞減少癥的治療中尤為重要。

2 治療原則

2.1 從脾腎論治 治療白細(xì)胞減少癥總的原則是以補(bǔ)益為主，兼以祛邪?；谄⒛I兩虛為其發(fā)病的關(guān)鍵。魏老師以其自擬的三黃三仙湯為基礎(chǔ)方，取其“健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血”之功效，酌加活血化瘀、清熱解毒藥物，臨癥靈活加減運(yùn)用，該方主要由黃芪、黃精、黃芩、仙鶴草、仙靈脾、仙茅、補(bǔ)骨脂、丹參、當(dāng)歸、雞血藤等藥組成。方中黃芪為君，健脾益氣固表，取“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”之理。脾為氣血生化之源，黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，使化源充足，氣旺血生；黃精為臣，益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)脾腎，加強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣助陽(yáng)之功效；黃芩瀉火解毒，涼血止血，補(bǔ)瀉兼施，使其補(bǔ)而不滯。仙靈脾、仙茅、補(bǔ)骨脂溫腎壯陽(yáng)，腎得溫煦，腎精充盛，精血相互資生。仙鶴草性平，味苦澀，具有補(bǔ)虛止血之功，可減弱仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂辛熱之燥，使燥而不傷陰。此外，“瘀血不去，則新血不生”，最終亦可致血虛。故常酌加當(dāng)歸、丹參、雞血藤等補(bǔ)血活血之品。黃芪、黃精、補(bǔ)骨脂等均可刺激骨髓增生，促進(jìn)造血細(xì)胞因子的分泌。雞血藤可改善骨髓微循環(huán)，保護(hù)人體造血系統(tǒng)，促進(jìn)造血細(xì)胞核糖核酸合成和多能干細(xì)胞增殖與分化，具有顯著提高白細(xì)胞的作用。任莉莉等[1]報(bào)道，三黃三仙湯能加速恢復(fù)Se－137輻射誘導(dǎo)白細(xì)胞減少癥小鼠的骨髓造血功能。臨床研究顯示，三黃三仙湯對(duì)預(yù)防晚期肺癌化療患者白細(xì)胞減少效果肯定，可減少化療的不良反應(yīng)以及治療期間的感染率[2]。郝海軍等[3]應(yīng)用三黃三仙湯治療化療后白細(xì)胞減少癥，結(jié)果顯示，三黃三仙湯能夠顯著提升患者化療后白細(xì)胞數(shù)量，改善患者臨床癥狀，顯著提高患者生活質(zhì)量。

2.2 隨癥加減 瘀血明顯者常加三棱、莪術(shù)、三葉青等化瘀解毒藥物；神疲乏力者，可酌加黨參、白術(shù)、山藥以補(bǔ)氣生血；夜眠差者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤、合歡皮等寧心安神之品；盜汗者，加用糯稻根、牡蠣、五味子等養(yǎng)陰斂汗之品；胃納差者，加雞內(nèi)金、神曲、麥芽等健胃消食之品；畏寒肢涼者，加干姜、肉桂溫中散寒；感染發(fā)熱者，加金銀花、大青葉、連翹、蒲公英、牡丹皮等清熱涼血之品；大便干結(jié)者，加蘆薈、郁李仁、麻子仁等潤(rùn)腸通便藥物。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 魏老師認(rèn)為，白細(xì)胞減少癥病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，部分患者合并反復(fù)感染，不易控制，嚴(yán)重者甚至可危及生命，此時(shí)應(yīng)選用有效的抗生素，結(jié)合提升白細(xì)胞的藥物，如重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，常有助于迅速控制感染，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥治療，減輕西藥的毒副作用，增強(qiáng)藥物療效，提高患者免疫功能，防治二重感染，為促進(jìn)患者病情的緩解起到積極有效的作用。

3 病案舉隅

何某，男，31歲，2017年10月24日初診。因“確診急性髓系白血病10個(gè)月余，白細(xì)胞減少1周”就診。診見：面色少華，倦怠乏力，腰酸。胃納差，夜寐不安，二便無(wú)殊，舌質(zhì)紫黯，苔薄，脈細(xì)澀。查體：（-）。輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：2.6×109/L。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）：1.3×109/L。方選三黃三仙湯加減，藥用三棱、莪術(shù)各12g，三葉青、黃芪各30g，黃精、黃芩各 15g，仙鶴草 30g，仙靈脾 15g，仙茅 30g，補(bǔ)骨脂15g，當(dāng)歸30g，雞血藤、雞內(nèi)金、酸棗仁、夜交藤各15g。7劑，每日1劑，水煎口服，分早晚2次。2017年10月31日二診：患者訴倦怠乏力較前緩解，腰酸減輕，胃納好轉(zhuǎn)，夜眠安，大小便無(wú)殊。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。查體：（-）。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 3.0×109/L。NEUT 1.6×109/L。上方去三棱、莪術(shù)，繼服 14 劑。2017年11月14日三診：患者面色明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后稍有倦怠乏力，無(wú)腰酸腰疼等不適，胃納可，夜眠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。血常規(guī)示：WBC 3.8×109/L。NEUT 2.1×109/L。首方去雞內(nèi)金、酸棗仁、夜交藤，繼服14劑。此方隨癥調(diào)整服用2個(gè)月，患者癥狀明顯緩解，多次復(fù)查白細(xì)胞正常，生活質(zhì)量明顯提高。