喬兵兵，陳 卓，季 敏

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450052)

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進步,疾病譜發(fā)生了不同程度的改變,惡性腫瘤成為首位致死疾病，嚴重危害人類健康及生命。腫瘤外科學(xué)作為腫瘤學(xué)的一大分支,其理論內(nèi)容繁雜，知識面跨度廣，可涉及流行病學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)及放射治療學(xué)等臨床學(xué)科,甚至諸如人類基因組學(xué)、分子生物學(xué)及免疫學(xué)等邊緣學(xué)科。傳統(tǒng)的教學(xué)法明顯無法適應(yīng)腫瘤外科學(xué)發(fā)展的要求，該問題早已引起各高校醫(yī)學(xué)專家的廣泛重視。其中，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem based learning ,PBL)和以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case based learning ,CBL)是目前在臨床教學(xué)中應(yīng)用較多的教學(xué)法。與以課堂講授為主要模式的傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)不同，PBL和CBL更側(cè)重于調(diào)動學(xué)生的主觀能動性,寓理論于病例分析和實際問題當(dāng)中。通過深入的教學(xué)改革，認識到各教學(xué)模式的優(yōu)劣,靈活綜合應(yīng)用,力爭把這2種新型教學(xué)法的優(yōu)勢發(fā)揮到最大，形成一種獨特的符合腫瘤外科教學(xué)要求的綜合教學(xué)模式。下面作者將對我國腫瘤外科教學(xué)中PBL和CBL教學(xué)法的現(xiàn)狀進行初步分析和探討。

1 腫瘤外科學(xué)臨床教學(xué)的現(xiàn)狀問題

作為臨床腫瘤學(xué)的主要分支之一,腫瘤外科學(xué)病種繁雜、內(nèi)容廣泛，涉及學(xué)科領(lǐng)域眾多。但目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范教學(xué)大綱及專科教材，教學(xué)內(nèi)容穿插于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)等學(xué)科教學(xué)中。由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)理念較為局限，學(xué)習(xí)過程階段性被劃分為基礎(chǔ)課程、臨床課程和實習(xí)課程。在授課過程中各學(xué)科及各階段更強調(diào)于本身,片面追求本學(xué)科及本階段的內(nèi)容,學(xué)習(xí)時間分散，內(nèi)容部分重疊，缺乏對某一腫瘤的全面系統(tǒng)認識,對各個腫瘤間的相互關(guān)系不能夠系統(tǒng)全面的理解。這種模式忽視了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力,削弱了學(xué)生的積極性和好奇心,不利于發(fā)揮和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神。

近年來，腫瘤外科學(xué)快速發(fā)展，診治方法及技術(shù)日新月異，僅僅依靠陳舊的課本知識開展臨床教學(xué),已無法滿足現(xiàn)實要求。隨著個體化診療以及多學(xué)科綜合診治理念的深入認識，學(xué)生不僅需要掌握腫瘤外科學(xué)的專業(yè)特點和診療知識，更需要了解腫瘤治療過程中隨時出現(xiàn)的病情變化、遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移、放療及化療的優(yōu)缺點、全身多系統(tǒng)與多器官之間的相互影響等，并根據(jù)腫瘤所處的階段及患者的狀態(tài)，選擇最合適的治療時機及手段，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識融會貫通，結(jié)合臨床病例行分析探討，依據(jù)不同治療手段的變化及時調(diào)整治療方向，實現(xiàn)治療效益最大化。傳統(tǒng)LBL教學(xué)法以帶教老師為主導(dǎo)，講課為中心，這種填鴨灌輸式的教學(xué)方式過分強調(diào)模式化的診斷和治療，忽略對疾病整體的評估和認知，缺乏獨立的臨床思維及主動參與的意識，不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性和創(chuàng)造性[1]。相比而言，PBL和CBL教學(xué)法更符合上述要求，在整體的教學(xué)過程中,教師更多的是充當(dāng)教學(xué)過程的組織者，通過深入學(xué)習(xí)情境和氛圍,激發(fā)學(xué)生的積極性和主動性，展現(xiàn)學(xué)生自我的創(chuàng)造性，促使其對所學(xué)內(nèi)容的主動探索和獲取，完成專業(yè)知識體系的構(gòu)建[2]。如何讓學(xué)生學(xué)到更多實用的知識、提高獨立解決問題的能力、完成從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的身份轉(zhuǎn)換，將一直是我們教學(xué)的目的和值得思考的問題。

2 PBL和CBL教學(xué)法的概念和特點

PBL教學(xué)法最早由Howard Barrows于1969年提出[1]，通常是以6到8名學(xué)生和1名教師組成的討論小組為教學(xué)單位，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為輔導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和臨床需要進行設(shè)計，基本遵循“模擬案例—提出問題—查閱資料—討論與交流—總結(jié)反饋”的模式進行，教學(xué)中要求學(xué)生通過自學(xué)、查閱資料和討論交流，以小組合作的形式共同解決復(fù)雜的實際真實性問題，培養(yǎng)他們善于發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，最終能夠自主學(xué)習(xí)，進而獲取知識并終身自主學(xué)習(xí)。但PBL教學(xué)法對導(dǎo)師自身的理論水平及專業(yè)知識要求高，學(xué)生的素質(zhì)層次也是決定因素之一，此外雙方還需具備良好的溝通能力和技巧。目前PBL教學(xué)法在歐美國家基本普遍展開，國內(nèi)僅在部分高校七年制及八年制學(xué)生中展開[1,3]，在實際開展時具有一定難度。

CBL教學(xué)法的核心是以病例為前提，以問題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，教師為引領(lǐng)。主要是通過教師提出典型病例，對其進行系統(tǒng)全面的剖析，創(chuàng)建具體的情景，拋錨式提問，組織學(xué)生們針對性討論分析，在實際病例中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識并融會貫通，進而提升學(xué)生獨立分析和解決問題的能力[4]。這促進學(xué)生從傳統(tǒng)的教科書思維模式向臨床思維模式轉(zhuǎn)換，提高實際解決臨床問題的能力，具有高度的擬真性、鮮明的針對性等，避免教學(xué)主題的偏移性。但CBL教學(xué)法也存在一定的局限性，因受自身條件及學(xué)時限制等，臨床上患者存在個體差異性，僅僅通過數(shù)個典型案例的學(xué)習(xí)，且課上討論探究時間偏少，對某一疾病的認知難免會不夠全面[5]。因此CBL教學(xué)法還需要與其他教學(xué)法共同協(xié)作，從而達到提升整體教學(xué)質(zhì)量的目的。

3 PBL和CBL教學(xué)法在腫瘤外科學(xué)中的應(yīng)用和評估

近年來國家大力發(fā)展醫(yī)療教育事業(yè)改革,提出“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃”及“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”等方案,其目的是為了培養(yǎng)出適應(yīng)時代發(fā)展要求的醫(yī)學(xué)人才。腫瘤外科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速,新興的專業(yè)知識不斷涌現(xiàn),傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)大容量、多層次、更迭快的知識體系要求。PBL和CBL教學(xué)法憑借自身特有的優(yōu)勢，在醫(yī)學(xué)教育改革中占據(jù)著主流位置和重要地位，國內(nèi)外已有不少醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院應(yīng)用CBL和PBL教學(xué)法，并取得一定的良好應(yīng)用效果。例如，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院從2013年開始對臨床七年制學(xué)生實施CBL教學(xué)法[6]，通過開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章紀(jì)律、學(xué)生互評、病例分析等多種評價形式發(fā)現(xiàn)，其實施效果皆優(yōu)于教改前成績。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科對2005級八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)生實施了PBL教學(xué)法[3]，其理論考核標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了婦產(chǎn)科學(xué)基本概念和理論的理解及臨床應(yīng)用，綜合能力考核包括對真實患者的病史詢問、體格檢查、病情診斷和處理計劃，測試學(xué)生理解、綜合分析判斷及應(yīng)用的能力，PBL教學(xué)法考核結(jié)果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，顯著激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高提出、分析、解決問題的臨床思維能力及團隊協(xié)作精神。PBL及CBL教學(xué)法等正在逐步推動著我國醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的發(fā)展，兩者有著共通之處，皆以學(xué)生為主體框架，輔以討論的形式，鼓勵和誘導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新性思考，積極主動學(xué)習(xí)，大膽求證，引領(lǐng)學(xué)生發(fā)散性或批判性思維的建立。在討論分析的過程中，對疾病從感性的層面逐漸轉(zhuǎn)變成理性的認識，有助于提高學(xué)生的分析和判斷能力，加強臨床思維能力的培養(yǎng)。但兩者亦在各自側(cè)重點及實施方法上不盡相同[1-2]，PBL教學(xué)法的氛圍及跨度呈現(xiàn)開放式,提倡獨立探究和終身自主學(xué)習(xí)，同時注重團隊間的合作及批判性思維能力的發(fā)展，但對于病情復(fù)雜的腫瘤病例，其縱向思維的培訓(xùn)及知識儲備面的獲取略顯不足。CBL教學(xué)法相對嚴肅，教師承擔(dān)更多的角色，需要提前進行教學(xué)備課，針對性引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，雖然目的性及針對性明確，但授課時間有限,在規(guī)定的課內(nèi)時間里無法全面講解案例，完成率偏低，不利于學(xué)生橫向思維得到完整鍛煉及拓展。因此，在腫瘤外科學(xué)教學(xué)中，面對不同的情況，特別是針對不同的層次素質(zhì)、亞專業(yè)、學(xué)制和教學(xué)內(nèi)容，兩者互有取舍，各有側(cè)重，更需結(jié)合兩者優(yōu)點。在某些特殊情況下，與傳統(tǒng)或單一教學(xué)法相比，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在理論成績、病例分析、知識理解能力及思維能力等方面均有顯著的優(yōu)越性[7]。

近余年來，面對腫瘤外科學(xué)教學(xué)存在的諸多問題，結(jié)合實際情況，如何將傳統(tǒng)的教學(xué)法糅合進新的教學(xué)法，有機選用PBL和CBL教學(xué)法等，使之更加高效、實用、成熟，適應(yīng)現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)發(fā)展要求，仍然是我國醫(yī)學(xué)教育改革和探索的重要目標(biāo)和任務(wù)。