文丨姚冠華

在深化醫(yī)改的探索道路上，福建省廈門市遇到了幾方面問題：醫(yī)療資源整體不足，布局分布的合理性有待完善；整體醫(yī)療技術水平基礎較差，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力較為薄弱，醫(yī)療服務便利性有待提高，導致居民仍傾向于選擇大醫(yī)院；缺乏對于全周期患者的全程健康管理工作等。面對這些問題，廈門市如何構(gòu)建分級診療就醫(yī)新秩序？

家庭醫(yī)生“1+1+N”

在探索符合現(xiàn)狀的分級診療實施路徑時，廈門市首先要考慮的是如何有效利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮最大效益。于是提出了“慢病先行”的改革策略，將慢性病患者的管理工作下放到社區(qū)。經(jīng)測算，僅分流20%左右單純開藥的慢病患者明確診斷后的就診工作，就相當于新建了一家日均門診量5000人次的三級醫(yī)院所提供的門診服務?；谶@一點，廈門市提出了“慢病先行、柔性引導、三師共管”的策略，同時以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務兩大抓手，作為廈門市分級診療的行動路徑。

廈門市島內(nèi)15家社區(qū)服務中心與三甲醫(yī)院相結(jié)合，由三甲醫(yī)院實行一體化管理，這些社區(qū)服務中心行政上隸屬三甲醫(yī)院，同時保持獨立法人；實現(xiàn)?？婆c全科“結(jié)對子”，啟動慢病示范區(qū)創(chuàng)新建設，建立了糖尿病、高血壓的病友網(wǎng)，基本實現(xiàn)了將穩(wěn)定期慢病患者留在社區(qū)就診、健康管理的初步目標。

以往的轉(zhuǎn)診制度，要求必須在社區(qū)就診以后轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院，但廈門地域面積較小、交通便利，為此，廈門提出了“1+1+N”家庭醫(yī)生簽約服務模式，即每個簽約居民有一名全科醫(yī)生，一名健康管理師，另外，根據(jù)不同疾病與不同的專科醫(yī)生建立聯(lián)系。平時由健康管理師負責日常健康管理和隨訪，進行健康宣教等工作，全科醫(yī)生執(zhí)行和監(jiān)督患者的治療方案，當某項疾病的治療有需要的時候由全科醫(yī)生負責轉(zhuǎn)診到對接的?？漆t(yī)生。截至2019年3月底，廈門市家庭醫(yī)生簽約服務79萬人，戶籍人口簽約覆蓋率達34%，兩個重點簽約人群：65歲以上老人簽約服務15萬人，簽約率達75%；慢性病高血壓患者和糖尿病患者簽約服務分別達到了17萬人和7萬人。

樂意放 接得住 樂意去

分級診療的改革中，我們認為有三個主要目標。

醫(yī)院樂意放。只有大醫(yī)院愿意將患者“放”到社區(qū)，患者在大醫(yī)院首診后才能到社區(qū)繼續(xù)進行后續(xù)治療。為此，廈門市配套進行了3項改革：調(diào)整了財政對公立醫(yī)院的補償機制，取消門診補助，改為專項補助，住院日補助調(diào)整為出院補助；全面取消藥品加成，醫(yī)院開藥無利潤，同時提高了手術等技術勞務付出高的醫(yī)療服務價格；對專家下社區(qū)給予激勵，實行政府補貼，一方面提升基層的醫(yī)療服務水平，另一方面通過這種方式將一部分病人吸引到社區(qū)就診。

通過差別化醫(yī)療服務價格和醫(yī)保報銷政策等方式，使群眾看病就醫(yī)費用下降?；颊咦≡捍尉M用同比下降。市民健康水平穩(wěn)步提升。

基層接得住。面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員不足、設施不夠、水平不高等問題，廈門市在財政上加大投入，升級基層軟硬件服務設施，提高患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度。同時，財政局和衛(wèi)生健康委聯(lián)合出臺績效激勵機制專項政策，對基層醫(yī)務人員實施薪酬改革，財政全額保障。同時，公益一類機構(gòu)按照二類管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在完成國家基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療任務及執(zhí)行績效工資制度后，公衛(wèi)結(jié)余和醫(yī)療收入按規(guī)定扣除支出后，經(jīng)考核合格可用于人員績效激勵。家庭醫(yī)生建立了簽約績效激勵機制，廈門市簽約服務費為120元（每人每年），個人、醫(yī)保、財政分別承擔20元、70元、30元，服務費主要用于激勵簽約服務團隊。在醫(yī)保結(jié)算方面，隨著社區(qū)接診量上升，費用支出也大幅度上漲，醫(yī)保結(jié)算將定額結(jié)算調(diào)整為據(jù)實結(jié)算。

百姓樂意去。分級診療的實現(xiàn)，最關鍵的還是百姓對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任，廈門市構(gòu)建了“多、快、好、省”的簽約服務，即“長處方開藥多；預約快就診快；個性化、精細化管理，病情控制好；醫(yī)療費用降低”。廈門市通過實行差別化醫(yī)療服務價格和醫(yī)保報銷政策，從價格上降低百姓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診費用，讓百姓得到實惠。藥品方面，著力解決了基層缺藥和長處方問題，允許使用基本醫(yī)保藥物目錄的藥品，基層常用藥和大醫(yī)院上下對齊，慢性病、常見病、多發(fā)病的用藥品種達到和三級醫(yī)院基本一致。允許慢病患者酌情一次性開具4周～8周用藥，保證居民在家門口看病拿藥的需求。廈門市還利用“互聯(lián)網(wǎng)+”手段，居民可以通過手機App與家庭醫(yī)生實現(xiàn)聯(lián)絡，簽約的慢性病患者在用藥一個月后，如果各項指標檢查得到控制，就可以通過網(wǎng)上續(xù)方開藥的方式，完成醫(yī)保支付、網(wǎng)絡支付等，并經(jīng)由第三方配送取得藥品。

能力得到提升 患者得到實惠

廈門市分級診療經(jīng)過了一段時間的探索，得到了一些成效。

基層醫(yī)療服務能力得到提升。廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量得到大幅上升，2015年、2016年、2017年、2018年連續(xù)4年基層門診量分別較前一年同比增長44%、37%、16%、34%。居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診率明顯提高，2018年，慢病門診量在基層就診比例已經(jīng)超過70%。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務滿意度顯著提升。居民在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的首診意愿達到89%，第三方滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，簽約居民整體滿意度達95%。

慢病帶動其他病種下沉到社區(qū)。近年來，廈門市共計約300余萬人次下沉到社區(qū)首診，除了糖尿病、高血壓外，還有很大一部分常見病、多發(fā)病和其他一些穩(wěn)定的慢性病患者選擇社區(qū)就診。

慢病管理能力提升。慢病患者治療效果提高，居民患病全周期管理能力得到提升。同時，由于家庭醫(yī)生簽約工作的推進，幫助患者養(yǎng)成了良好的患病后自我控制能力和更好的就醫(yī)依從性。

三級醫(yī)療機構(gòu)病人結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。2016年，廈門市醫(yī)院門診總量同比下降3%，糖尿病、高血壓等慢性病門診量三級醫(yī)院占比下降5%。三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源得以更多的用于重癥、急癥患者。

醫(yī)務人員積極性顯著提升。基層工作人員收入增加，一線人員平均年收入突破22萬元。

群眾就醫(yī)負擔減輕。通過差別化醫(yī)療服務價格和醫(yī)保報銷政策等方式，使群眾看病就醫(yī)費用下降?；颊咦≡捍尉M用同比下降。市民健康水平穩(wěn)步提升。廈門市戶籍居民平均期望壽命由2012年的79.2歲上升到2018年的80.75歲，突破了80歲的關口。