文丨趙大仁

1月30日，國務院辦公廳發(fā)布《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，從頂層設計層面，以量化指標的考核形式，從外部行政績效來明晰三級公立醫(yī)院改革的方向，引導醫(yī)院向精細化、科學化、高質(zhì)量方向發(fā)展。緊接著，國家衛(wèi)生健康委通知，6月1日開放全國三級醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)，意味著三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)采集工作要正式啟動。當各地衛(wèi)生健康行政部門采集到轄區(qū)內(nèi)三級公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)后，該如何考核？用什么方法考核？

指標性質(zhì)分析。此次三級公立醫(yī)院考核包括了4個一級指標、14個二級指標和55個三級指標。其中，定量指標50個，定性指標5個。首先對55個三級指標性質(zhì)進行劃分確定，可分為3類，即高優(yōu)指標、低優(yōu)指標和比較指標。高優(yōu)指標，是指數(shù)值越高越好，而低優(yōu)指標是指數(shù)值越低越好。其中，比較指標數(shù)值既不是越高越好，也不是越低越好，需要結(jié)合每個單體醫(yī)院實際情況，需要進行回顧性分析評價，才能判定其優(yōu)劣。

三級指標中有28個高優(yōu)指標、9個低優(yōu)指標和18個比較指標。

高優(yōu)指標包括下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）、日間手術占擇期手術比例、出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術比例、通過國家室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目數(shù)、優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率、點評處方占處方總數(shù)的比例、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例、門診患者平均預約診療率、門診收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤?、住院收入占醫(yī)療收入比例、住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤⑨t(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務支出比重、衛(wèi)生技術人員職稱結(jié)構、麻醉兒科重癥病理中醫(yī)醫(yī)師占比、醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）進修并返回原醫(yī)院獨立工作人數(shù)占比、醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率、醫(yī)院承擔培養(yǎng)醫(yī)學人才的工作成效、每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經(jīng)費、每百名衛(wèi)生技術人員科研成果轉(zhuǎn)化金額、門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫(yī)務人員滿意度。

低優(yōu)指標包括門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比、手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術部位感染率、低風險組病例死亡率、抗菌藥物使用強度（DDDs）、門診患者預約后平均等待時間、門診收入占醫(yī)療收入比例、輔助用藥收入占比、萬元收入能耗支出。

比較指標包括特需醫(yī)療服務占比、單病種質(zhì)量控制、大型醫(yī)用設備檢查陽性率、大型醫(yī)用設備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理、電子病歷應用功能水平分級、每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔、每百張病床藥師人數(shù)、收支結(jié)余、資產(chǎn)負債率、醫(yī)療收入增幅、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅、全面預算管理、規(guī)范設立總會計師、醫(yī)護比、公共信用綜合評價等級。

從考核方法來看，一是考核指標體系權重的設置?？茖W的確定權重是引導三級公立醫(yī)院績效考核的“助推器”。關于績效考核評價指標體系的權重確定，數(shù)學、計算機等相關學科領域方法較多，如德爾菲法、熵值法、層次分析法（AHP）、二項系數(shù)法、環(huán)比評分法等，但在衛(wèi)生管理領域，德爾菲法和層次分析法（AHP）應用的較多。本次三級公立醫(yī)院績效考核指標體系，筆者建議只確定一級指標和二級指標的權重。一方面，無論是德爾菲法還是層次分析法（AHP），由于三級指標個數(shù)過多（55個），在專家打分時往往難以作出準確判斷，并不利于“真正”確定三級指標的權重。另一方面，三級公立醫(yī)院績效考核指標體系目的是引導三級公立醫(yī)院向精細化、高質(zhì)量方向發(fā)展，各地衛(wèi)生健康行政部門確定權重的目的，也是引導三級公立醫(yī)院未來的醫(yī)院發(fā)展和戰(zhàn)略定位，因此并不完全需要確定三級指標的權重。

二是考核方法的選用。績效考核收據(jù)采集后，衛(wèi)生健康行政部門該如何評價、用什么方法評價？這些問題亟需探索研究。筆者建議使用綜合評價的方法，因為單一的評價往往只能看到局部，而并不能真正綜合評價。因此，不能“只見樹木，不見森林”，需要研究數(shù)理模型，通過回顧性多次收集相關數(shù)據(jù)，并使用綜合評價的方法，才能綜合、客觀、科學地評價醫(yī)院績效結(jié)果，這是關鍵環(huán)節(jié)和重要步驟。

對三級指標進行劃分，為使用綜合評價方法做好了鋪墊。在衛(wèi)生管理領域績效評價方法中，目前國內(nèi)運用較多的是TOPSIS、綜合指數(shù)法、秩和比法（RSR）方法，單一使用上述其中的任何一種方法均不能正確反映真實的績效情況，因為每種綜合評價方法都存在自身無法彌補的缺點和不足，這就提示我們，需要再次建模來進行綜合評價。筆者建議采取基于TOPSIS法與RSR法模糊聯(lián)合方法，也就是分別先用TOPSIS法及RSR法進行單一的評價，再根據(jù)兩者評價的結(jié)果分別根據(jù)賦予比值權重，進行分檔計算，再次進行綜合評價，力求結(jié)果更加合理、準確、科學。

下一步，無論是衛(wèi)生健康行政部門還是三級公立醫(yī)院，都需要“未雨綢繆”，衛(wèi)生健康行政部門需要加快完善績效考核信息系統(tǒng)，而三級公立醫(yī)院需要加大醫(yī)務人員的相關培訓，使其充分理解指標，以獲取更大的支持。