文丨本刊記者 孫夢(mèng)

本期嘉賓：

華山醫(yī)院藥學(xué)部主任、上海市臨床藥事管理質(zhì)控中心主任 鐘明康

上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政科科長(zhǎng) 馬應(yīng)忠

上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政科科長(zhǎng) 沈光宇

上海市虹口區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政科科長(zhǎng) 鄭思馨

上海市普陀區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政科科長(zhǎng) 沈峻

上海市松江區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政和中醫(yī)藥管理科科長(zhǎng) 李芬富

上海市濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任 唐嵐

上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任 彭德榮

上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任 周峰

上海市普陀區(qū)長(zhǎng)征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任 李覓瓊

上海市青浦區(qū)華新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任 史野

近年來(lái)，上海市“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式和延伸處方制度，讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)了活力，社區(qū)居民得到了實(shí)惠，分級(jí)診療制度落到了實(shí)處，體現(xiàn)了“上海思維”和“上海速度”。

在全國(guó)基本藥物升級(jí)換代的大背景下，延伸處方怎樣再“延伸”一步，做實(shí)家庭醫(yī)生制度？延伸處方應(yīng)該如何操作、如何監(jiān)管，才能更好地滿足百姓用藥需求？近日，由《中國(guó)衛(wèi)生》雜志社主辦的“中衛(wèi)沙龍——上海市延伸處方專題研討會(huì)”上，來(lái)自上海市的實(shí)踐者分享了各自的體會(huì)和思考。

合理性：明確定義“延伸”主體

周峰：

延伸處方是家庭醫(yī)生吸引病人簽約的“最亮的名片”，受到老百姓熱烈歡迎。前不久，我們轄區(qū)內(nèi)錢(qián)阿姨算的“三筆賬”，被上海許多媒體爭(zhēng)相報(bào)道。錢(qián)阿姨的愛(ài)人徐伯伯患多種慢性疾病，需要10多種藥物長(zhǎng)期維持治療。由于徐伯伯行動(dòng)不便，配藥這個(gè)艱巨的任務(wù)便落到了錢(qián)阿姨的身上。徐伯伯簽約家庭醫(yī)生后，錢(qián)阿姨說(shuō)，不管從經(jīng)濟(jì)賬、時(shí)間賬、精力賬上算，新政策都給他們帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。

沈光宇：

延伸處方是深化推進(jìn)醫(yī)改和分級(jí)診療制度的配套性舉措。當(dāng)前，隨著醫(yī)改工作不斷向前推進(jìn)，基層和社區(qū)百姓對(duì)醫(yī)療的需求越來(lái)越高，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療能力提升的要求越來(lái)越迫切。要想把病人留在基層，為首診在基層做好醫(yī)療衛(wèi)生體系保障，需要管理部門(mén)為落實(shí)諸如延伸處方等工作，做好政策銜接和轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)老百姓的“用戶黏性”。

李覓瓊：

作為增強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約吸引力的重要手段，延伸處方應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)發(fā)起，需要進(jìn)一步明確。是由病人發(fā)起延伸處方嗎？病人想要什么藥就提供什么？還是當(dāng)病人病情得到一定控制，完全可以在社區(qū)進(jìn)行隨訪用藥時(shí)，由二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生來(lái)發(fā)起？我認(rèn)為，由患者同意延伸到社區(qū)，由上級(jí)醫(yī)院作為延伸處方發(fā)起的主體，最終由家庭醫(yī)生來(lái)接收處方，這樣的一個(gè)操作閉環(huán)更加合理。

史野：

2018年1月，我們中心產(chǎn)生的延伸處方金額共約2.9萬(wàn)元，2019年1月，已經(jīng)漲到12.8萬(wàn)元，延伸處方政策，對(duì)于提高家庭醫(yī)生簽約黏合度有很大幫助。但在實(shí)際操作層面，還面臨一些矛盾和困境，比如家庭醫(yī)生判斷有些藥物不一定需要延伸，這可能與社區(qū)居民的需求不符，因此造成的不滿和投訴增加明顯，值得關(guān)注。

安全性：做好延伸處方監(jiān)管

鐘明康：

延伸處方是一項(xiàng)創(chuàng)新的便民服務(wù)舉措，符合現(xiàn)代化創(chuàng)新服務(wù)理念。它可以有效地促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，同時(shí)還能完善大醫(yī)院支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作機(jī)制，把更多病人留在基層。做好這份工作，需要政府的政策支持、引導(dǎo)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和藥品商業(yè)機(jī)構(gòu)共同協(xié)作。做好延伸處方的質(zhì)量管理，需要關(guān)注幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：醫(yī)生的處方權(quán)是否合格、藥師是否對(duì)處方進(jìn)行審核、處方審核模式和流程是否規(guī)范、審核處方的內(nèi)容是否合格等。

沈峻：

延伸處方也有使用療程，也涉及病情變化情況，還包括輔助用藥使用等問(wèn)題，因此，加強(qiáng)處方監(jiān)管就顯得非常重要。為此，普陀區(qū)做了全區(qū)統(tǒng)一的處方點(diǎn)評(píng)平臺(tái)，所有二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都納入平臺(tái)并上傳處方，由平臺(tái)抽取處方，再由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)的結(jié)果和對(duì)相關(guān)人員的處理結(jié)果都在平臺(tái)留痕。

目前，我們正在籌備建設(shè)全區(qū)處方審核平臺(tái)，希望在這個(gè)平臺(tái)上共享知識(shí)庫(kù)和管理規(guī)則，借助二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院藥師資源，共同完成醫(yī)師處方的實(shí)時(shí)審核。

李芬富：

在實(shí)際操作中，有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反映，上級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的延伸處方，基層只能看到藥品名稱和具體數(shù)量，而看不到具體的使用方法、劑量等內(nèi)容。對(duì)于延伸處方的規(guī)范化管理，各區(qū)還需要進(jìn)一步明確規(guī)則。

可持續(xù)性：完善機(jī)制讓群眾更滿意

馬應(yīng)忠：

在推進(jìn)延伸處方的過(guò)程中，還面臨醫(yī)保總額有限、上級(jí)醫(yī)院的處方推送存在延遲、藥品信息變更導(dǎo)致無(wú)法延方、區(qū)市平臺(tái)對(duì)接存在延遲等問(wèn)題。實(shí)際操作中，藥品廠家、規(guī)格、價(jià)格、編碼等任何一個(gè)因素的變化都會(huì)導(dǎo)致家庭醫(yī)生無(wú)法延方，居民需再次至上級(jí)醫(yī)院開(kāi)具后方可延方。同時(shí)，如果上級(jí)醫(yī)院的處方推送不及時(shí)，繼而無(wú)法開(kāi)具相應(yīng)延方，將導(dǎo)致來(lái)回奔波等。開(kāi)具延伸處方，涉及的環(huán)節(jié)很多，稍出差錯(cuò)，就可能導(dǎo)致延方失敗，這些因素都會(huì)降低居民的滿意度、感受度。建議進(jìn)行針對(duì)性的改善，以提高效率、提高簽約居民滿意度。

唐嵐：

根據(jù)對(duì)我們中心延伸處方情況的統(tǒng)計(jì)，在目前500多種延伸處方品種中，開(kāi)到100次以上的藥品有20種，小于100次的有18種，一次也沒(méi)有開(kāi)過(guò)的藥品有300多種?？梢?jiàn)，在延伸處方藥品品種中，專病的用藥少。比如，我們中心每年的兒科門(mén)診量約1萬(wàn)人次，同時(shí)，兒童也是家庭醫(yī)生簽約10類重點(diǎn)人群之一，但在延伸處方中沒(méi)有一個(gè)兒科用藥，呼吁能夠把這些藥品加進(jìn)來(lái)。

鄭思馨：

建議對(duì)延伸處方的藥品數(shù)量或處方金額等，有明確的指導(dǎo)意見(jiàn)，這會(huì)牽涉醫(yī)保部門(mén)對(duì)處方的金額認(rèn)定。此外，建議對(duì)延伸處方的藥品庫(kù)進(jìn)一步擴(kuò)大，國(guó)家的“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)，一些同類藥品在延伸處方目錄中被剔除，這直接導(dǎo)致了實(shí)際處方目錄庫(kù)的縮小。

彭德榮：

2018年我們共開(kāi)具延伸處方1.6萬(wàn)余張，涉及處方藥品370多種。在操作時(shí)，藥品在配送過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)保存和安全性問(wèn)題，值得關(guān)注。此外，開(kāi)具延伸處方的主導(dǎo)權(quán)不是病人，也不是簽約醫(yī)生，而應(yīng)該是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此建議上級(jí)醫(yī)院對(duì)延伸處方的時(shí)間、適宜性等做出進(jìn)一步明確，以便更好地指導(dǎo)基層。