洪琛 林鋒
作者單位:318050 浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院
操作技能教學(xué)是貫穿醫(yī)學(xué)教育始終的重要組成,而教學(xué)方法的優(yōu)劣、教學(xué)效果的好壞直接決定年輕醫(yī)師的基本功水平。傳統(tǒng)教學(xué)方法學(xué)習(xí)效率低,規(guī)范性差,缺乏學(xué)生自我認(rèn)識的過程,已無法完成自身職能[1]。微格教育為:“在有限的時間和空間內(nèi),利用現(xiàn)代錄音、錄像等設(shè)備,訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法”[2]。操作技能教學(xué)實質(zhì)上是實驗性學(xué)科,目的在于培養(yǎng)醫(yī)師的綜合能力,形成良好的臨床思維方法和一定的實踐動手能力。而微格教學(xué)法是在理論和實踐之間構(gòu)筑轉(zhuǎn)換通道,建立一套可具體描述,可示范,可供訓(xùn)練,可定量評價的教學(xué)模式[3]。
1.1 微格教學(xué)的要點(diǎn) (1)確定理論框架:對教學(xué)內(nèi)容分類、制定考核標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范運(yùn)用流程等。(2)技能示范:提供合適的病歷,形象生動的示范視頻或教師現(xiàn)場示范,示范后組織學(xué)生討論,取得共識。(3)教案設(shè)計:明確列出教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容,針對性的設(shè)計教學(xué)策略和運(yùn)用方法,科學(xué)化的分析教學(xué)效果[4]。(4)教學(xué)實踐:通過攝像記錄教學(xué)實況并填寫評價單。(5)反饋評議:錄像播放中結(jié)合自我評價、他人評價,指導(dǎo)老師參與分析指正。(6)二次或多次教學(xué)。
1.2 臨床模塊設(shè)計 根據(jù)微格教學(xué)要點(diǎn)實行:目標(biāo)分解-確定項目-示范操作-角色扮演-反饋評價-糾錯練習(xí)-再實踐-再反饋的路徑[5]。(1)根據(jù)《技能操作大綱》將各科室要求進(jìn)行分解,確定單次培訓(xùn)目標(biāo),將全過程分解為多個技能訓(xùn)練節(jié)點(diǎn)。(2)單次訓(xùn)練只集中培訓(xùn)一項操作技能,明確所訓(xùn)練技能需要達(dá)成的目標(biāo),并根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)羅列該項技能評價要素。(3)結(jié)合臨床實際病例提供音像教材,可選擇衛(wèi)生部或自身制作的操作視聽教材。(4)自由分配操作、評價、攝錄角色,并進(jìn)行實操演練,如評價者不止一人,可分別負(fù)責(zé)不同要素點(diǎn)。譬如換藥操作中一人點(diǎn)評無菌觀念,一人點(diǎn)評人文關(guān)懷,一人點(diǎn)評操作過程,一人點(diǎn)評熟練度。(5)錄像重放,讓操作者自我分析不足與缺陷,他人進(jìn)行評議,并進(jìn)行綜合打分登記。(6)教師集中建設(shè)性建議,修正后重新進(jìn)行實踐操作。(7)根據(jù)評議結(jié)果確定是否需要再次演練。(8)更換學(xué)生所扮演角色進(jìn)行循環(huán)。(9)培訓(xùn)完成根據(jù)考核表進(jìn)行考評。
1.3 應(yīng)用注意點(diǎn) (1)根據(jù)規(guī)培大綱確定培訓(xùn)內(nèi)容,依據(jù)《國家醫(yī)師資格考試實踐技能應(yīng)試指南》相關(guān)章節(jié)進(jìn)行評價體系建立,參照每一單項評分標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)果進(jìn)行考核。(2)教學(xué)訓(xùn)練中小組成員人數(shù)自由調(diào)整,攝錄者、評價者角色可自由拆分整合。(3)實踐對象一般是相應(yīng)科室患者,需在教學(xué)訓(xùn)練之前進(jìn)行充分的解釋安撫工作,解除對攝錄過程的疑慮和緊張情緒。(4)評價采用自評、互評、點(diǎn)評等多種方式結(jié)合。(5)無需使用專門設(shè)備,智能手機(jī)結(jié)合小視頻軟件即可,播放中可通過彈幕進(jìn)行討論,活躍氣氛。
2.1 微格教學(xué)法的泛化特點(diǎn) (1)微格教學(xué)雖然是為培養(yǎng)基本技能而構(gòu)建的練習(xí)環(huán)境,但雖小而全,具有真實教學(xué)的一切要素。(2)微格教學(xué)是簡化和分解版的教學(xué)活動,目的是使學(xué)生易于掌握技能和便于教師觀測評估。(3)微格教學(xué)針對性強(qiáng),突出某一重點(diǎn)或練習(xí)一種技能。(4)微格教學(xué)可控性更強(qiáng),時間、人數(shù)、方法等均可靈活操作。(5)微格教學(xué)更直觀地反映教學(xué)效果。(6)微格教學(xué)良好的利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段輔助教學(xué)[6]。
2.2 在外科技能教學(xué)中的具體特點(diǎn) (1)訓(xùn)練目標(biāo)明確:可以將復(fù)雜的教學(xué)目標(biāo)分解,進(jìn)行合理和科學(xué)的分類。如:手術(shù)室內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備可分解為洗手、穿衣、消毒、鋪巾,有相同的著重點(diǎn):無菌操作觀念。同樣可作具體的外延:譬如各種情況下手套穿脫方法,各類切口選擇及消毒范圍等。也可安排以問題為導(dǎo)向,如“感染切口的處理”。其間可結(jié)合學(xué)生的實際情況,進(jìn)行針對性訓(xùn)練。由于每一次訓(xùn)練時間短,只集中訓(xùn)練一種技能或講解一項內(nèi)容,目標(biāo)更清晰,有利于判斷和檢查學(xué)生的程度,及時糾正錯誤的方法,因而更易為學(xué)生接受和掌握。(2)參與人數(shù)少、時間短:訓(xùn)練過程中一般有3~6名學(xué)生,每個學(xué)生均有充分的機(jī)會得到鍛煉。由于微格教學(xué)活動不受教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)程的限制,因而靈活性更強(qiáng),利于在醫(yī)院日常工作中穿插安排,更能保證質(zhì)量。(3)反饋及時全面,評價科學(xué)準(zhǔn)確。微格教學(xué)中現(xiàn)代信息技術(shù)的利用包括相關(guān)內(nèi)容的幻燈、錄像、讀片等影像資料[7],最主要的應(yīng)用在于利用手機(jī)多角度攝錄記錄課堂互動細(xì)節(jié),使訓(xùn)練者獲得訓(xùn)練過程的最直接反饋,便于教師評價、指正,學(xué)生自我分析和再次實踐。而多方評價(教師、學(xué)生評價者、自身)充分剔除評價結(jié)果包含的個人主觀因素,有助于技能的進(jìn)一步掌握。(4)代入感強(qiáng),角色轉(zhuǎn)換多元化[8]。微格教學(xué)的參與范圍少,針對人群集中,有一定的趣味性,使參與學(xué)生的心理緊張感明顯減輕。個人作為“第三者”參與反饋,他人的反饋全面客觀,均可以調(diào)動學(xué)生的主觀能動性,提高學(xué)習(xí)興趣。同時角色轉(zhuǎn)換多變,每個參與者從執(zhí)教、學(xué)習(xí)、評價、記錄的改變之間,不斷反復(fù)進(jìn)行理論到實踐,再從實踐到理論分析、比較的過程,訓(xùn)練的強(qiáng)化度和代入感更好,學(xué)習(xí)熱情更高。(5)更注重于實踐,示范具體鮮明,訓(xùn)練真實有效。微格教學(xué)是在教師指導(dǎo)下以學(xué)生“練習(xí)-反饋-調(diào)整”為主體教學(xué)模式,強(qiáng)調(diào)自我認(rèn)知和自我完善,增加學(xué)習(xí)主動性[9]。有一套可描述、可示范、可觀察、可訓(xùn)練的培訓(xùn)模式,突出學(xué)生的實踐性。各個環(huán)節(jié)主要在學(xué)生的實踐參與中完成,把理論和實踐較好的有機(jī)結(jié)合[10]。(6)教與學(xué)角色的互換。使學(xué)生直接參與到教學(xué)素材和教學(xué)方法中,利于融會貫通專業(yè)知識。在教學(xué)過程中學(xué)生可以共同討論,提出各自的觀點(diǎn),使知識點(diǎn)記憶更加深刻,操作時能有效鍛煉臨場心理素質(zhì),爭議時也能鍛煉自身的歸納表達(dá)能力和人際溝通能力,增強(qiáng)了團(tuán)隊協(xié)作精神[11]。(7)教師的備課能力、引導(dǎo)和把控課堂的能力也能達(dá)到有效的提升。不僅在教學(xué)過程中可以實現(xiàn)動態(tài)互融,激發(fā)教學(xué)熱情[12]。而且可以充分了解每個學(xué)員的能力和薄弱點(diǎn),加強(qiáng)教學(xué)的針對性。進(jìn)入再循環(huán)學(xué)習(xí)時,可以揚(yáng)長避短,在短時間內(nèi)迅速提高學(xué)員的綜合素質(zhì)。(8)技能操作強(qiáng)調(diào)規(guī)范性和熟練,視頻重放對比刺激強(qiáng)烈,使人印象深刻,達(dá)到快速糾正的目的。
2.3 與傳統(tǒng)教學(xué)法對比的優(yōu)勢 (1)傳統(tǒng)的床邊教學(xué)是以教師為中心,學(xué)生參與程度淺,處于被動學(xué)習(xí)地位,而微格教學(xué)更注重學(xué)生的學(xué)習(xí)行為和學(xué)習(xí)效果。對教師的教學(xué)能力提高也不再僅是靠經(jīng)驗的積累,而是強(qiáng)調(diào)科學(xué)的培訓(xùn)。(2)傳統(tǒng)教學(xué)注重理論學(xué)習(xí),微格教學(xué)更強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練和實踐。教學(xué)內(nèi)容通過科學(xué)優(yōu)化,形成系統(tǒng)的整體,消滅零散的內(nèi)容,以點(diǎn)帶面,舉一反三。(3)傳統(tǒng)教學(xué)觀念對學(xué)生分等級,抹殺個性。而微格教學(xué)尊重和發(fā)展學(xué)生的個性,充分釋放學(xué)生的主觀能動性,重視學(xué)生在教學(xué)過程中的自主活動。(4)傳統(tǒng)教學(xué)以封閉式為主,微格教學(xué)強(qiáng)調(diào)開放式教學(xué),注意創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境,鼓勵和啟發(fā)學(xué)生自己探求,得出結(jié)論,解決問題。有利于培養(yǎng)學(xué)生開放式的臨床思維方式。(5)傳統(tǒng)教學(xué)圍繞教師為中心,微格教學(xué)過程中評價主動權(quán)在于學(xué)生,規(guī)避單一性和主觀性的評價,更準(zhǔn)確和公正,有利于教學(xué)效率提升[13]。(6)反饋及時全面,直觀自身不足。反饋信息不僅來自指導(dǎo)老師,主要在于自身的教學(xué)信息。真實準(zhǔn)確的記錄自身操作全過程,通過視頻的局部定格,分解指導(dǎo)。自己站在第三者的立場觀察,產(chǎn)生鏡像效應(yīng)[14]。(7)微格教學(xué)讓受培訓(xùn)者能夠直觀地發(fā)現(xiàn)自身細(xì)節(jié)的不足,正確認(rèn)識自我,及時糾正錯誤。通過反復(fù)練習(xí),動作必然更加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和熟練。
微格教學(xué)從傳統(tǒng)教學(xué)中的信息單向傳遞轉(zhuǎn)為借助一切媒體手段的雙向交互學(xué)習(xí),使反饋“從模糊的自我感覺走向聲像清晰的自我反饋”。以“低起點(diǎn)嚴(yán)要求、小步子快節(jié)奏、多活動求變化、快反饋勤矯正”為特點(diǎn)改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式,引導(dǎo)學(xué)生穩(wěn)步提高[15]。既采取得力手段減輕學(xué)習(xí)者的緊張焦慮水平,增強(qiáng)自信心和自我獲得感[16-17]。又激發(fā)了自主性學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)的欲望,兼具獨(dú)立分析和互助解決的進(jìn)程。
外科操作技能教學(xué)是規(guī)范操作技巧,培養(yǎng)動手能力和思維能力的重要途徑;是提高解決臨床實踐問題能力的重要環(huán)節(jié);是完善獨(dú)立思維模式的必由之路[18]。利用微格教學(xué)法可以針對性的進(jìn)行“從整體出發(fā),進(jìn)行局部研究,再回歸整體”的學(xué)習(xí),是系統(tǒng)訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床操作技能的有效方法[19]。微格教學(xué)法通過任務(wù)細(xì)分,重復(fù)訓(xùn)練,直觀導(dǎo)入,評價反思種種措施鋪路架橋,其“方向?qū)︻^,方法科學(xué),技術(shù)先進(jìn)”,非常適合在外科臨床技能操作教學(xué)中應(yīng)用。且受眾前景廣闊,可延伸至帶教老師、健康教育等范疇[20-22]?;诰W(wǎng)絡(luò)的各類視頻軟件和社交平臺,進(jìn)一步增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的趣味性和接受度[23]。當(dāng)然,切實可行的課程模式還需要在實踐中總結(jié)教訓(xùn),不斷創(chuàng)新,才能逐步完善。