李華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）能避免液體外漏及靜脈炎的發(fā)生，減輕反復(fù)靜脈穿刺帶給患者的痛苦，是長(zhǎng)期化療及晚期腫瘤患者靜脈藥物治療的一種最佳途徑［1］。但PICC導(dǎo)管維護(hù)需要反復(fù)接觸消毒劑，且需長(zhǎng)期敷貼粘附，敷貼覆蓋下的皮膚常出現(xiàn)潮紅、瘙癢、濕疹樣小水皰等一系列的皮膚反應(yīng)［2］，皮膚濕疹樣改變有利于皮膚表面細(xì)菌繁殖，亦為中心靜脈置管感染相關(guān)因素之一［3］。本文探討PICC導(dǎo)管維護(hù)中碘伏消毒后不待干對(duì)皮膚反應(yīng)和導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年8月至2017年2月本院PICC置管患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60例，觀察組60例；男76例，女44例；年齡6～78歲，平均16.6歲。其中骨腫瘤88例，肺癌10例，乳腺癌7例，胃癌6例，結(jié)腸、直腸癌6例，膀胱癌2例，卵巢癌1例。化療用藥有柔紅霉素，依托泊苷，環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，長(zhǎng)春新堿，氟尿嘧啶，順鉑等。兩組患者均從肘上靜脈即貴要靜脈或肱靜脈插入PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管選用（美國(guó)巴德公司）三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。兩組患者年齡、病種、病情、化療用藥、化療后血常規(guī)改變情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用山東威高集團(tuán)的一次性使用換藥包。對(duì)照組換藥方法：拆包后先倒入75%乙醇在干棉球上，濕潤(rùn)干棉球，然后以穿刺點(diǎn)為中心，先用乙醇棉球由內(nèi)向外螺旋方式消毒三遍（順時(shí)針逆時(shí)針交替），消毒面積大于敷貼面積，再用同樣方法碘伏棉球消毒，然后用兩碘伏棉球消毒導(dǎo)管上下面從穿刺點(diǎn)至連接器翼型部分各一次，待干（5～8min），最后無(wú)張力粘貼透明敷貼，捏導(dǎo)管突出部位使其敷貼和導(dǎo)管結(jié)合緊密，再用指腹從敷貼中心往四周輕按壓，使敷貼能平整緊密粘貼于皮膚上，敷貼蓋住連接器翼型部分；一條膠帶一半橫向固定在膜上一半固定在皮膚上，另一條膠帶交叉固定在導(dǎo)管出膜處。觀察組換藥方法：在用碘伏消毒后不待干，5～10s后用無(wú)菌紗布擦干，余消毒步驟相同。

1.3 觀察指標(biāo) 皮膚反應(yīng)［2］：輕者表現(xiàn)為潮紅，腫脹，丘疹，重者可出現(xiàn)大皰，糜爛，滲出。感染判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：PICC穿刺點(diǎn)局部感染為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。感染程度：導(dǎo)管入口處紅腫為輕度感染，硬結(jié)為中度感染，有膿性分泌物為重度感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組有皮膚反應(yīng)患者18例（30%）；觀察組有皮膚反應(yīng)患者5例（8.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組與對(duì)照組導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部感染情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1、2。

表1 兩組患者皮膚反應(yīng)比較［n（%）］

表2 兩組患者PICC穿刺點(diǎn)局部感染情況比較［n（%）］

3 討論

PICC置管于20世紀(jì)90年代初在美國(guó)開(kāi)始使用，是一種安全的置管模式［5］。PICC 置管能較安全地留置在患者體內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間，給患者帶來(lái)較多受益的同時(shí)，PICC 置管也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，其中，以穿刺點(diǎn)感染為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［6］。穿刺點(diǎn)感染是由多種細(xì)菌引起，其與免疫力低下、汗液、消毒液等刺激、貼膜松動(dòng)、消毒不嚴(yán)、維護(hù)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、穿刺點(diǎn)細(xì)菌侵入等因素有關(guān)［7］。有文獻(xiàn)報(bào)道［8］，PICC置管患者皮膚反應(yīng)發(fā)生率20%，且常用消毒液是發(fā)生皮膚反應(yīng)的原因之一。碘伏消毒后一直殘留在皮膚上會(huì)增加過(guò)敏性皮炎的發(fā)生率［9］。敷貼貼敷后直接作用在皮膚上，形成一種刺激源。作者在碘伏消毒后不待干改用無(wú)菌紗布擦干，正是減少消毒液的長(zhǎng)期刺激和維護(hù)時(shí)間，在不增加穿刺點(diǎn)感染的同時(shí)，減少皮膚反應(yīng)。

PICC導(dǎo)管維護(hù)最重要的消毒劑是碘伏，又名聚維酮碘（PVP-I），其是一種親水性聚合物，本身無(wú)抗菌作用，其遇有機(jī)物能釋放“游離碘”［10］；碘離子滲入皮膚及皮下組織，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖，迅速減少創(chuàng)面的分泌物，使局部組織脫水，消除紅腫，促進(jìn)創(chuàng)面干燥［11］；由于其對(duì)細(xì)胞膜的親和作用能將碘直接引至細(xì)菌的細(xì)胞表面，這對(duì)提高碘的抗菌活性很有意義，碘的進(jìn)攻靶是細(xì)胞質(zhì)和胞質(zhì)膜，其在幾秒鐘內(nèi)殺滅細(xì)菌，可見(jiàn)碘伏作用強(qiáng)大、持久、迅速，滲透性強(qiáng)［12］。因此，碘伏消毒后不待干改用無(wú)菌紗布擦干并不影響碘伏的消毒效果。

有學(xué)者報(bào)道較多減少皮膚反應(yīng)的方法［13-14］，但步驟繁瑣，時(shí)間長(zhǎng)，配置各種藥物和材料等增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在PICC導(dǎo)管維護(hù)中，用碘伏消毒，用原有換藥包里的紗布，5～10s后擦干，可以使敷貼盡早貼于穿刺處，能防止長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)管暴露于空氣中而引起灰塵等小分子顆粒的粘附，減少導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)；擦干后讓貼膜完全粘附于皮膚上，并防止患者出汗。消毒后待干，會(huì)使碘仍繼續(xù)留于皮膚表面，密切接觸皮膚，對(duì)皮膚造成刺激是長(zhǎng)期、疊加的；尤其夏季，皮膚代謝產(chǎn)物、汗液增多；加之化療患者免疫力下降，內(nèi)分泌失調(diào)等內(nèi)因的綜合作用，導(dǎo)致皮膚反應(yīng)的發(fā)生。

在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士工作人員少，工作時(shí)間長(zhǎng)，工作量大是一種常態(tài)。在有大量化療患者的腫瘤科，PICC導(dǎo)管作為首選，但PICC導(dǎo)管維護(hù)卻占用護(hù)士大量工作時(shí)間，尤其是維護(hù)中碘伏消毒后的待干時(shí)間。本資料顯示，在PICC導(dǎo)管維護(hù)中，碘伏消毒后改用無(wú)菌紗布擦干，可以減少皮膚反應(yīng)，且不增加導(dǎo)管相關(guān)性感染，能提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)又可節(jié)約護(hù)士工作時(shí)間，提高工作效率，最終保證化療按時(shí)按量完成。