金芳 王麗君 徐姬妍

作者單位：311201 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院

骨科患者由于疾病因素，大多需臥床治療，體位改變及患者排尿形態(tài)改變，患者床上小便不能自解常需留置尿管；其次骨科患者手術(shù)麻醉方式多為全身麻醉，由于手術(shù)時(shí)間長及術(shù)中輸液，常需留置尿管。導(dǎo)尿管的留置時(shí)間長短與泌尿系統(tǒng)的感染有密切關(guān)系［1-2］。研究報(bào)道，導(dǎo)尿管留置時(shí)間為2～10d，患者有26%的機(jī)會(huì)增加細(xì)菌尿，24%的患者有尿路感染的癥狀［3］。文獻(xiàn)顯示建議24h內(nèi)拔除尿管［4-5］，作者通過品管圈（QCC）活動(dòng)能明顯縮短骨科臥床患者留置尿管時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年5月10日至6月20日本院臥床留置尿管患者30例，另選擇2017年1月1日至2月18日臥床留置尿管患者30例，應(yīng)用QCC活動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，觀察留置尿管時(shí)間是否縮短。

1.2 方法 （1）目標(biāo)設(shè)定：通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］，制定臥床患者留置尿管時(shí)間長的調(diào)查表，內(nèi)容包括：方法、人員、設(shè)備、環(huán)境、疾病5方面。結(jié)果顯示方法41.46%，人員39.02%，設(shè)備7.32%，環(huán)境7.32%，疾病4.88%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果設(shè)定骨科臥床患者留置尿管時(shí)間的目標(biāo)值27.3h，活動(dòng)時(shí)間8個(gè)月。（2）原因分析：根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，從柏拉圖中可以看出導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長的缺失項(xiàng)目是方法和人員占80.49%，根據(jù)80/20原則［8］，重點(diǎn)從上述2個(gè)內(nèi)容應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法找出原因，用魚骨圖要因分析法從人、事、物三方面進(jìn)行分析，再通過投票法找出各自的要因（見表1），進(jìn)行為期25d的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，再根據(jù)80/20原則選擇前80%的要因作為本次改進(jìn)的真因（見表2）。（3）制定改進(jìn)方案：針對5項(xiàng)真因，擬定對策，再根據(jù)重要性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)效性指標(biāo)進(jìn)行對策評分選定；評價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共10人參加評分，共150分，根據(jù)“80/20”原則，120分以上為選用對策。其中將科室無統(tǒng)一拔管標(biāo)準(zhǔn)流程、宣教工具缺乏列為方法因素的真因。7個(gè)問題點(diǎn)共列出24項(xiàng)對策，部分對策內(nèi)容目標(biāo)相同，現(xiàn)整合為3個(gè)對策進(jìn)行分階段實(shí)施。（4）實(shí)施方法：①首先全員討論及文獻(xiàn)查找［9］，結(jié)合本科實(shí)際，制訂拔管標(biāo)準(zhǔn)流程。經(jīng)輔導(dǎo)員審核、圈長負(fù)責(zé)對圈員進(jìn)行流程培訓(xùn)，將該流程放入科室?？瀑Y料文件夾內(nèi)，供每位成員學(xué)習(xí)等，圈員們對留置尿管拔管流程知曉率達(dá)100%。②安排全員進(jìn)行留置導(dǎo)尿相關(guān)知識摸底考試，找出知識的簿弱點(diǎn)，將留置尿管相關(guān)內(nèi)容整理成文本資料，全科護(hù)士集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)；業(yè)余時(shí)間自我加強(qiáng)學(xué)習(xí)消化；護(hù)士長或圈長每周四在晨會(huì)上提問科內(nèi)護(hù)士留置導(dǎo)尿相關(guān)知識；對新護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)考核，要求每位護(hù)士對留置導(dǎo)尿相關(guān)知識熟練掌握并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。培訓(xùn)后再次進(jìn)行留置導(dǎo)尿知識考試，成績＞90分為合格，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)考核，直至合格。針對規(guī)范拔管后部分患者發(fā)生尿潴留，患者出現(xiàn)痛苦不堪，心情煩躁，甚至引起泌尿系感染和永久性逼尿肌損傷，是手術(shù)后常見并發(fā)癥［10］，根據(jù)艾灸有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)的作用，結(jié)合中醫(yī)專科特色，制訂了艾灸熏療法操作流程，再次規(guī)范培訓(xùn)、實(shí)際操作考核將中醫(yī)護(hù)理知識運(yùn)用到實(shí)際操作中，實(shí)踐證明艾灸熏療有利于誘導(dǎo)患者自主排尿。對策實(shí)施后得出臥床患者留置尿管平均時(shí)間從改善前的58.8h下降至42.5h。③多樣化宣教監(jiān)測模式將留置尿管的健康教育書面資料，制作成宣教卡、宣教冊；留置尿管的患者每人一張留置尿管護(hù)理宣教卡，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行解讀宣教；每個(gè)病房懸掛一本留置尿管護(hù)理宣教冊，供患者及家屬傳閱學(xué)習(xí)、不斷強(qiáng)化。將訓(xùn)練方法以PPT形式存于移動(dòng)電腦，應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理站向患者及家屬宣教告知長期留置尿管的不利影響及間歇夾管的目的、時(shí)間及重要性。

表1 導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長的要因

表2 導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長的真因

2 結(jié)果

開展QCC活動(dòng)后臥床患者留置尿管時(shí)間由62.5h縮短到28.1h，基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3 討論

留置尿管是解決骨科臥床治療患者及保證骨科手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施，但留置尿管時(shí)間過長，泌尿系統(tǒng)感染幾率隨之增加，早期拔管可以減少尿管對尿道長時(shí)間的刺激，有利于膀胱功能恢復(fù)，預(yù)防尿潴留［11］。本資料顯示，導(dǎo)致臥床患者留置尿管時(shí)間長的真正原因是護(hù)士知識不足、健康教育方法不到位、科室無統(tǒng)一拔管標(biāo)準(zhǔn)流程、宣教工具缺乏、患者原因等；QCC小組依據(jù)職責(zé)，制定規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)流程；對全員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)考核，實(shí)施多樣化宣教監(jiān)測模式；通過文字、宣教卡、宣教冊、PPT、移動(dòng)護(hù)理站等方式對患者及家屬進(jìn)行教育，使內(nèi)容直觀易懂；在實(shí)施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，通過集體討論進(jìn)行再對策。開展QCC活動(dòng)后，臥床患者平均留置尿管時(shí)間由原來62.5h縮短至28.1h。同時(shí)制訂了留置尿管統(tǒng)一拔管標(biāo)準(zhǔn)流程及艾條灸法治療尿潴留操作流程兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)在患者中開展實(shí)施，臨床積極應(yīng)用推廣。