李 靜 紅 華(通訊作者) 孫愛童 吳國(guó)柱 馮德喜

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

近年來，隨著全民健身熱潮的興起，運(yùn)動(dòng)損傷逐漸增多，肌腱損傷是常見的肢體外傷。高頻超聲技術(shù)使肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲圖像質(zhì)量得到了很大提升，在診斷肌腱損傷中發(fā)揮了越來越重要的作用[1-2]。肌腱斷裂修復(fù)手術(shù)的主要目的是恢復(fù)肌腱的功能，因此術(shù)后隨訪至關(guān)重要。本研究探討動(dòng)態(tài)高頻超聲在閉合性肌腱損傷及術(shù)后修復(fù)評(píng)價(jià)中的作用，旨在為臨床判斷閉合性肌腱損傷、評(píng)估術(shù)后修復(fù)情況提供更準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的影像學(xué)依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016 年1月-2018 年8 月經(jīng)我院高頻超聲診斷為肌腱斷裂的患者39 例。年齡19-72 歲，中位年齡46 歲。其中跟腱斷裂31 例，指屈肌腱斷裂5 例，指伸肌腱斷裂3 例。入選病例均經(jīng)手術(shù)修復(fù)，并進(jìn)行過系統(tǒng)的隨訪診治，資料齊全。

2 儀器與方法：采用Philip IU22超聲診斷儀，探頭頻率6-15 MHz，充分暴露受檢部位。沿肌腱走行縱、橫切面掃查，囑患者做主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，并與健側(cè)肌腱對(duì)比。觀察肌纖維是否連續(xù)、測(cè)量斷端距離、記錄斷裂位置并標(biāo)記于體表。入組患者分別于術(shù)后14天、30天、40天行超聲檢查，觀察損傷肌腱術(shù)后形態(tài)、吻合口厚度及回聲、肌腱內(nèi)部有無鈣化、腱周是否有積液、吻合口血供情況、動(dòng)態(tài)觀察修復(fù)部位肌腱黏連程度。在吻合口重點(diǎn)觀察，記錄肌腱黏連的部位、范圍；在肌腱上確定一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，囑患者運(yùn)動(dòng)，測(cè)量肌腱的移動(dòng)距離。根據(jù)肌腱吻合處滑動(dòng)度將肌腱黏連程度分為3級(jí)：輕度、中度、重度。輕度黏連：動(dòng)態(tài)觀察肌腱滑動(dòng)度≥20mm，中度黏連：肌腱滑動(dòng)度10-20mm，重度黏連：肌腱滑動(dòng)度≤10mm。觀測(cè)結(jié)果與實(shí)際肌腱功能狀態(tài)及術(shù)中所見相對(duì)照。

3 結(jié)果

3.1 高頻超聲對(duì)肌腱斷裂的診斷：術(shù)前超聲檢查肌腱完全斷裂30 例，不完全斷裂9 例。均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，超聲診斷符合率100%。其中5 例跟腱斷裂者斷端有2 處。斷端標(biāo)記于體表。

3.2 高頻超聲對(duì)肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后肌腱功能的評(píng)價(jià)：肌腱損傷術(shù)后聲像圖隨時(shí)間推移變化明顯。(1)術(shù)后14天：肌腱吻合處增厚，回聲減低，纖維紋理模糊。吻合口出現(xiàn)斑片狀或條索樣強(qiáng)回聲，腱周可有少量不規(guī)則的積液，可探及血流信號(hào)。(2)術(shù)后30天：吻合處仍較正常增厚，回聲較前增強(qiáng)，連續(xù)性好，可見細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，積液多消失。(3)術(shù)后40天：肌腱回聲接近正常，連續(xù)性好，血流信號(hào)消失。發(fā)現(xiàn)肌腱變薄2 例，提示術(shù)后再斷裂可能，后經(jīng)MRI證實(shí)。吻合口持續(xù)性積液4例，3例40天后仍可見較豐富血流信號(hào)。本組39 例患者中，27 例術(shù)后有不同程度黏連。其中19 例輕度黏連、6 例中度黏連、2 例重度黏連。輕中度黏連采用功能鍛煉及物理治療，重度黏連行2期黏連松解術(shù)。超聲觀測(cè)結(jié)果與松解術(shù)中所見相符合。輕度黏連的肌腱吻合處回聲厚度接近正常，與周圍組織的分界較清晰。動(dòng)態(tài)觀察肌腱運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度的粘滯現(xiàn)象，滑動(dòng)度略低于正常肌腱。中度黏連肌腱吻合處較正常增厚，回聲雜亂，肌腱滑動(dòng)度受限，與周圍組織界限不清，黏連明顯。重度黏連肌腱吻合處明顯增厚，回聲雜亂，可見強(qiáng)回聲鈣化灶，與周圍組織混合成團(tuán)，分界不清，動(dòng)態(tài)觀察肌腱滑動(dòng)距離極短，幾乎無相對(duì)運(yùn)動(dòng)。

討 論

肌腱損傷是常見的臨床疾病，手腕部及跟腱等是損傷好發(fā)部位。及時(shí)便捷的判定損傷程度至關(guān)重要。超聲技術(shù)無創(chuàng)、費(fèi)用低、重復(fù)性好，可雙側(cè)對(duì)比、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，具有其它檢查不具備的優(yōu)勢(shì)[3]。

超聲對(duì)完全性撕裂的診斷價(jià)值較高，聲像圖有特征性改變，主要表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性中斷，肌腹攣縮增厚，主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失。不完全撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性不完整，缺損部位可見積液或脂肪充填，陳舊性肌腱損傷導(dǎo)致的撕裂腱體內(nèi)回聲不均勻，部分可見鈣化。高頻超聲對(duì)于部分型撕裂容易漏診，可能是由于撕裂面積小，部分僅表現(xiàn)為回聲不均，特異性不足。Gilleard等認(rèn)為受傷時(shí)間是超聲診斷肌腱損傷的重要制約因素，受傷時(shí)間越長(zhǎng)，診斷越困難。診斷時(shí)間在24小時(shí)-1周時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確率較高[4]。本研究中12 例患者受傷時(shí)間較長(zhǎng)，2-5周后來我院檢查，靜止?fàn)顟B(tài)觀察易與正常肌腱混淆，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后發(fā)現(xiàn)斷裂近端滑動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，斷端間距變大，故動(dòng)態(tài)觀察肌腱斷裂至關(guān)重要。本組入選病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，超聲診斷肌腱撕裂符合率100%。我們對(duì)肌腱斷裂位置行體表定位，避免了術(shù)中盲目探查，縮短了手術(shù)時(shí)間。外科吻合是臨床治療肌腱損傷的常用方法，肌腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥較多，如肌腱黏連、吻合口瘢痕、再斷裂等。對(duì)于肌腱吻合后功能恢復(fù)和修復(fù)情況的評(píng)估，以往靠臨床醫(yī)師的體格檢查和主觀判斷，關(guān)于肌腱的組織形態(tài)學(xué)變化，缺乏可靠的影像學(xué)支持，可能會(huì)造成誤診和漏診，貽誤最佳治療期。肌腱損傷修復(fù)后的重塑過程與肌腱的力學(xué)特征密切相關(guān)，對(duì)于肌腱的功能恢復(fù)至關(guān)重要。肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后的患者，在組織學(xué)上經(jīng)過4個(gè)時(shí)期：纖維支架形成期、纖維組織增生期、肌腱塑形初期和肌腱塑形期。肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后多有不同程度的黏連，一般從纖維組織增生期開始。本研究根據(jù)肌腱修復(fù)組織學(xué)變化時(shí)間選取術(shù)后14天、30天、40天檢查肌腱修復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后初期，多表現(xiàn)為肌腱增厚、回聲減低，部分血供較豐富。隨著纖維母細(xì)胞的增生，肌腱回聲逐漸增強(qiáng)，吻合區(qū)出現(xiàn)斑片狀強(qiáng)回聲，血供消失。40天后肌腱回聲接近正常，較正常肌腱略增厚。與既往研究結(jié)果相似[5]。發(fā)現(xiàn)吻合口持續(xù)性積液4 例，3 例術(shù)后40天仍可測(cè)及較豐富血流信號(hào)，提示預(yù)后不良可能[6]，但仍需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察證實(shí)。肌腱變薄2 例，提示術(shù)后再斷裂可能，后經(jīng)MRI證實(shí)，因斷端面積較小，采取保守治療。根據(jù)術(shù)后肌腱黏連程度大致分為輕度、中度、重度。動(dòng)態(tài)掃查發(fā)現(xiàn)輕度黏連19 例，表現(xiàn)為肌腱與周圍組織分界欠清晰，肌腱吻合口活動(dòng)度略低于正常肌腱。中度黏連6 例，吻合口與周圍組織分界不清，肌腱滑動(dòng)明顯受限，黏滯現(xiàn)象明顯。重度黏連2 例，吻合口回聲雜亂，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌腱幾乎無滑動(dòng)。

動(dòng)態(tài)高頻超聲在閉合性肌腱斷裂診斷及術(shù)后修復(fù)評(píng)價(jià)中有重要價(jià)值，與MRI及CT相比，超聲檢查更經(jīng)濟(jì)、便捷、可重復(fù)性好，能夠準(zhǔn)確判斷肌腱的斷裂程度、位置、數(shù)目，指導(dǎo)手術(shù)方式[7-8]。及時(shí)隨訪術(shù)后肌腱修復(fù)情況、分析判斷肌腱的黏連程度，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的病況信息，及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行適時(shí)、適量的干預(yù)治療[9]。