李兆申

海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

【提要】 從1968年問世至今，ERCP技術(shù)經(jīng)歷了從無到有，從診斷到治療，從膽系到胰腺，從技術(shù)應(yīng)用到并發(fā)癥預(yù)防，從質(zhì)控到培訓(xùn)的發(fā)展歷程。一路風(fēng)雨兼程，不斷開拓創(chuàng)新，為人類發(fā)展做出了卓越貢獻。站在五十年的時間點上，我們回望并共同紀念ERCP發(fā)展的輝煌歷程。

半個多世紀以前，膽道和胰腺還是人類內(nèi)鏡的禁區(qū)。直到1968年美國學(xué)者William等率先報道應(yīng)用纖維十二指腸鏡行十二指腸乳頭插管造影取得成功，標志著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的問世，人類從此進入了膽胰疾病內(nèi)鏡診療的時代[1]。1974年日本學(xué)者Kawai、德國學(xué)者Classen同年報道內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)治療膽管結(jié)石，從而拉開了ERCP治療時代的序幕[2-3]。五十年來，ERCP技術(shù)從無到有，從診斷到治療，從膽系到胰腺，從技術(shù)應(yīng)用到并發(fā)癥預(yù)防，從質(zhì)控到培訓(xùn)，一路風(fēng)雨兼程，不斷開拓創(chuàng)新，為人類發(fā)展做出了卓越貢獻。站在五十年的時間點上回望半個世紀的發(fā)展歷程值得我們共同紀念。

ERCP治療最早并且例數(shù)最多的是膽管結(jié)石。在1974年Kawai、Classen報道EST之初，只能選擇小結(jié)石的患者，行括約肌切開后等待結(jié)石自行排出。1975年Zimmon等[4]報道了球囊導(dǎo)管取石。1977年Safrany[5]報道Dormia網(wǎng)籃取石。1982年Riemann等[6]報道機械碎石，從而大結(jié)石可以粉碎后取出，結(jié)石清除率大為提高，ERCP逐漸成為膽總管結(jié)石的一線治療方法。1982年Staritz等[7]報道了內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)作為EST的替代方法，以期減少出血、穿孔等并發(fā)癥，但這一方法隨后被發(fā)現(xiàn)有極高的胰腺炎風(fēng)險。2003年Ersoz報道小EST聯(lián)合大氣囊擴張(EPLBD)取石，近年來這一技術(shù)在亞洲地區(qū)廣泛應(yīng)用，對于結(jié)石較大和困難的病例該方法更為便捷，而且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生。

ERCP亦廣泛用于良惡性膽道梗阻的治療。以往只能采用手術(shù)或經(jīng)皮穿刺引流(PTCD)，創(chuàng)傷性較大。1975年日本的川井等成功完成首例內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。1977年Web、Classen采用ENBD治療急性化膿性膽管炎。1980年德國藍慶民(Nib Soehendra)教授設(shè)計了塑料膽管支架，并首次報道用于治療膽管梗阻[8]，隨后各種不同設(shè)計的膽道支架相繼問世。1985年Carrasco率先將用于血管內(nèi)的自膨式金屬支架(self-expandable metal stent, SEMS)應(yīng)用于膽管狹窄的治療，內(nèi)鏡膽道引流的方法更加豐富，逐步取代了PTCD及姑息性膽道引流手術(shù)，成為臨床姑息性治療惡性膽管梗阻的首選方法。近年來一些良性肝外膽管狹窄也成為ERCP的適應(yīng)證，通過充分擴張及多根塑料支架支撐或應(yīng)用覆膜SEMS，能有效解除狹窄，減少了對于外科手術(shù)的依賴。

繼膽系疾病之后，ERCP治療胰腺疾病也取得了長足進步。1983年Siegel等[9]率先利用ERCP技術(shù)放置塑料支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功，隨后胰管括約肌切開、胰管取石術(shù)等技術(shù)相繼開展。1987年Sauerbruch等[10]報道了體外震波碎石術(shù)(ESWL)用于胰管結(jié)石的治療，隨后經(jīng)副乳頭治療、胰腺假性囊腫引流等技術(shù)相繼開展。多項臨床研究顯示與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療急慢性胰腺炎創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效可靠，其在臨床處理胰腺疾病上正發(fā)揮著越來越大的作用。

在ERCP并發(fā)癥防治領(lǐng)域，大量研究明確了ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)的高危因素及其預(yù)防措施?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》、《柳葉刀》等發(fā)表的臨床研究證實了吲哚美辛栓劑等NSAIDs及胰管支架對PEP的有效預(yù)防作用。近年來隨著內(nèi)鏡設(shè)備及器械的不斷發(fā)展，ERCP技術(shù)也得到了不斷發(fā)展。例如經(jīng)口膽道鏡檢查與治療、經(jīng)口胰管鏡診療、膽胰管腔內(nèi)超聲檢查(IDUS)、Oddi括約肌功能測定、共聚焦激光微探頭檢查(p-CLE)、膽管內(nèi)射頻消融技術(shù)(RFA)、光動力治療(PDT)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影術(shù)(EACP)等，這些操作極大提高了膽胰疾病的診斷水平及治療效果，推動了消化病學(xué)和介入內(nèi)鏡學(xué)科的發(fā)展。

我國ERCP起步于20世紀70年代初期。1978年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院首都醫(yī)院(現(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院)陳敏章教授、北京醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(現(xiàn)北京大學(xué)第一醫(yī)院)王儀生教授分別報道了ERCP行胰膽管造影獲得成功[11-13]。1980、1981年第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院周岱云教授、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院安戎教授分別報道了采用自制切開刀開展EST治療膽管結(jié)石[14-15]。1983年北京友誼醫(yī)院于中麟教授、天津南開醫(yī)院魯煥章教授率先應(yīng)用ENBD技術(shù)[16-17]。

20世紀80～90年代，通過“請進來、走出去”，國內(nèi)ERCP技術(shù)得到顯著提高。香港曹世植、鐘尚志、梁永昌、沈祖堯、李家驊、陳志偉、劉潤皇、吳國偉等教授對大陸內(nèi)鏡醫(yī)師給予了全方位的技術(shù)培訓(xùn)。在曹世植教授的大力倡導(dǎo)下，中國大陸與中國香港每兩年舉辦一次治療性消化內(nèi)鏡與胃腸病研討會，通過現(xiàn)場演示和“手把手”培訓(xùn)，在第一時間內(nèi)把國際上最先進的ERCP技術(shù)毫無保留地介紹到大陸。鐘尚志教授在香港威爾斯親王醫(yī)院成立高級治療內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，先后接受了30余名大陸內(nèi)鏡醫(yī)師到香港學(xué)習(xí)深造，現(xiàn)在這些醫(yī)師均已成為國內(nèi)ERCP的領(lǐng)軍人物。德國藍慶民教授接受并培養(yǎng)了多名國內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)師，并多次到國內(nèi)進行現(xiàn)場內(nèi)鏡幫帶，為國內(nèi)培養(yǎng)了大批杰出內(nèi)鏡人才。同時，國內(nèi)一些醫(yī)院派出大批中青年消化內(nèi)鏡骨干赴國外學(xué)習(xí)先進的ERCP技術(shù)，這些內(nèi)鏡醫(yī)師短時間內(nèi)成長為我國ERCP事業(yè)的中堅力量。

進入21世紀，國內(nèi)ERCP發(fā)展逐步與國際接軌，內(nèi)鏡專家們在常規(guī)操作的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)探索創(chuàng)新，開展了一些具有特色的新技術(shù)，部分內(nèi)鏡中心ERCP已達到國際先進水平，個別疑難ERCP操作的成功率甚至超越國外，達到國際領(lǐng)先水平。2001年李兆申、許國銘教授編寫了《ERCP基本技術(shù)與臨床應(yīng)用》[18]，2004年胡冰、周岱云教授編寫了《ERCP臨床診療圖解》[19]，形成了國內(nèi)ERCP診療的經(jīng)驗和理論體系，為我國ERCP操作規(guī)范化發(fā)展打下了良好基礎(chǔ)。2008年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會成立了ERCP學(xué)組以推動ERCP技術(shù)在中國的發(fā)展。2010年ERCP學(xué)組根據(jù)國內(nèi)實際情況制定了《ERCP診治指南》，進一步規(guī)范了ERCP適應(yīng)證、禁忌證和操作方法[20]，并于2018年修訂[21]。全國消化內(nèi)鏡普查顯示，2012年我國共有1 156家醫(yī)院3 328名ERCP醫(yī)師可開展ERCP操作，當年我國共開展ERCP 19.6萬例。2015年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會發(fā)布了《ERCP術(shù)后胰腺炎藥物預(yù)防專家共識意見》。2017年胡冰教授等制定了《膽管良性狹窄內(nèi)鏡處理亞太共識意見》。

我國ERCP領(lǐng)域的科研工作也逐漸得到世界的認可。在此領(lǐng)域我國SCI論文世界占比已從2008年3%提高到2018年9%。ERCP開展情況調(diào)查、新技術(shù)創(chuàng)新、并發(fā)癥防治、質(zhì)控、培訓(xùn)等子領(lǐng)域研究成果在消化內(nèi)鏡、消化病乃至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域頂級期刊發(fā)表。長海醫(yī)院團隊通過分析ERCP全國普查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)我國ERCP絕對數(shù)量短缺、地區(qū)間發(fā)展不均衡的問題依然突出；通過大樣本研究證實ESWL聯(lián)合ERCP治療慢性胰腺炎安全有效；國際首創(chuàng)放射性粒子支架植入新技術(shù)，顯著提高了中晚期胰腺癌生存期和生活質(zhì)量；通過多中心研究明確了我國ERCP并發(fā)癥發(fā)生率及其危險因素；明確了生長抑素、奧曲肽可有效預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎；證實了ERCP現(xiàn)場演示不會增加并發(fā)癥風(fēng)險。西京醫(yī)院團隊2016年于Lancet發(fā)表研究成果，明確了術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛栓劑在降低PEP方面優(yōu)于術(shù)后用藥，標志著我國ERCP領(lǐng)域科研水平步入國際一流行列。

2015年4月我國首部ERCP培訓(xùn)教材《ERCP初級培訓(xùn)教程》、《ERCP高級培訓(xùn)教程》出版[22-23]，同期ERCP技術(shù)標準化人才培養(yǎng)項目正式實施，在全國19家培訓(xùn)基地、通過3年時間培養(yǎng)300名ERCP醫(yī)師。2017年5月中國內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)院于長海醫(yī)院成立，并在此基礎(chǔ)上于2017年11月在各省市、自治區(qū)建立了54家消化內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)基地和14家ERCP醫(yī)師培訓(xùn)中心，以盡快縮小我國膽胰疾病的巨大患者需求和ERCP技術(shù)人才短缺之間的缺口，推動ERCP規(guī)范化診療技術(shù)的應(yīng)用普及。

經(jīng)過五十年發(fā)展，ERCP全面而成熟，各項操作技術(shù)變得極為豐富。ERCP已成為膽胰疾病診治最重要的手段之一[24-25]。在看到成績的同時，我們要清醒地認識到我國ERCP發(fā)展依然充滿挑戰(zhàn)。ERCP資源短缺、地域分布不均的問題依然突出；ERCP醫(yī)師培訓(xùn)、資質(zhì)準入體系建設(shè)仍不夠完善；ERCP質(zhì)控亟待加強；ERCP新技術(shù)、研究的世界影響力有待提升。展望未來，任重道遠。我們需要持續(xù)推進技術(shù)創(chuàng)新，讓世界聽到更多中國的聲音，為世界ERCP發(fā)展貢獻中國方案；要依托國家消化內(nèi)鏡質(zhì)控中心，推進ERCP質(zhì)控工作，要“做得對”又要“做得好”，規(guī)范圍手術(shù)期管理；同時建立符合我國國情的ERCP人才培訓(xùn)體系，逐步實現(xiàn)ERCP醫(yī)師資質(zhì)上崗制度。展望未來十年、二十年，甚至是五十年，ERCP必將朝著持續(xù)創(chuàng)新、精準規(guī)范的方向不斷發(fā)展，最終造福廣大患者。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突