葉紅霞 沈平絨* 栗寶華

作者單位：315600 浙江省寧?？h婦幼保健院（葉紅霞 沈平絨）310000 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（栗寶華）*通信作者

性交后出血多見(jiàn)于粗暴或不文明性交引起的生殖器損傷，較常見(jiàn)的為外陰或陰道壁撕裂傷。性交后導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血發(fā)生率較低，容易被誤診?，F(xiàn)將本院收治的1 例性交損傷子宮闊韌帶致腹腔內(nèi)出血病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病史 患者已婚女性，23 歲。因腹痛2d，加重1h 于2017 年4 月16 日入院?；颊?d 前粗暴性生活后即出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛，能忍受，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心嘔吐及腹瀉、便秘，未重視及就診。1h 前快走后感腹痛加重，無(wú)法忍受，伴頭暈，無(wú)暈厥，急診來(lái)院。末次月經(jīng)時(shí)間2017 年3 月5 日，平素月經(jīng)周期40～45d。生育史：0-0-2-0。

1.2 體格檢查 入院查體：痛苦貌，體溫36.3℃，脈搏80次/min，血壓109/68mmHg，下腹肌緊張，全腹有壓痛及反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾觸診不滿意。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，內(nèi)見(jiàn)少量白色分泌物，宮頸光，舉痛（±），子宮前位，常大，質(zhì)中，活動(dòng)可，輕壓痛；雙附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊。

1.3 輔助檢查 （1）陰道B 超：子宮前位，宮體正常大小，外形規(guī)整，內(nèi)膜厚7mm，右卵巢內(nèi)見(jiàn)囊性回聲：24mm×19mm×14mm，內(nèi)液欠清，張力低，其周邊見(jiàn)絮狀回聲，后凹見(jiàn)液區(qū)97mm×63mm，子宮前方見(jiàn)液區(qū)56mm×45mm，內(nèi)透聲欠清，肝腎隱窩見(jiàn)液性暗區(qū)寬約9mm，脾腎隱窩見(jiàn)液性暗區(qū)寬約10mm。（2）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.1%，血紅蛋白79g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.7×1012/L，紅細(xì)胞壓積24.8%，血小板計(jì)數(shù) 181×109/L。（3）血人絨毛膜促性腺激素＜0.1miu/ml。（4）凝血五項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間14s；活化部分凝血酶原時(shí)間28s；凝血酶時(shí)間15s；纖維蛋白原2.8g/L；D-二聚體150μg/L。（5）腹腔穿刺抽出暗紅色不凝血10ml。

1.4 入院診斷 黃體破裂？

1.5 處理 急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：盆腹腔內(nèi)積血約1000ml，無(wú)粘連，盆腔內(nèi)血管曲張，尤其闊韌帶的血管曲張呈團(tuán)狀，宮體形態(tài)、大小正常；子宮左側(cè)骶韌帶外側(cè)上方的闊韌帶見(jiàn)一長(zhǎng)約1cm 破口，破口處見(jiàn)不規(guī)則血塊粘附及活動(dòng)性出血。左側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常，右輸卵管形態(tài)正常，右側(cè)卵巢囊性增大4cm×3cm×3cm，表面見(jiàn)卵泡；探查肝脾雙腎及腸系膜血管未見(jiàn)破裂。行闊韌帶修補(bǔ)縫扎術(shù)。術(shù)后7d治愈出院。

2 討論

臨床上性交后出血并不少見(jiàn)，多由粗暴或不文明性交導(dǎo)致外陰或陰道壁撕裂傷引起。性交后無(wú)外生殖器損傷而引起的腹腔內(nèi)出血較為罕見(jiàn)，McColgin 等［1］報(bào)道了5 例患者，出血原因?yàn)? 例闊韌帶損傷出血、1 例卵巢破裂出血、1 例卵巢漿液性囊腺瘤破裂出血，最后2 例為卵巢黃體破裂出血。更多的文獻(xiàn)支持卵巢黃體破裂出血是性交后無(wú)外生殖器損傷而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血的常見(jiàn)原因之一［2-3］。

本資料中，該患者處于黃體期，性交后立即出現(xiàn)腹痛，且B 超提示右卵巢內(nèi)見(jiàn)囊性回聲24mm×19mm×14mm，內(nèi)液欠清，張力低，其周邊見(jiàn)絮狀回聲，腹腔穿刺為暗紅色不凝血，血絨毛膜促性腺激素（HCG）呈陰性，考慮性交后卵巢黃體破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血?；颊連 超提示盆腹腔大量積液，血常規(guī)提示中度貧血，考慮腹腔內(nèi)出血量多，故急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮左側(cè)骶韌帶外側(cè)上方的闊韌帶見(jiàn)一長(zhǎng)約1cm 破口，破口處見(jiàn)血塊粘附和活動(dòng)性出血，而最終證實(shí)出血原因?yàn)樾越粨p傷了闊韌帶而引起腹腔內(nèi)出血。

本資料中，該患者有粗暴性交史，且卵巢處于黃體期，由于雌、孕激素水平的波動(dòng)，引起盆腔肌肉松弛和加重盆腔靜脈瘀血程度，此外子宮兩側(cè)的闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)及淋巴管［4］，加之女性盆腔靜脈薄弱，缺乏筋膜組成的外鞘［5］，故粗暴性交導(dǎo)致了闊韌帶血管撕裂，而引起嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血。

性交損傷后導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血，是一種婦科急癥，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。該患者腹腔內(nèi)出血明確，出血量多，急診行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)為首選治療方案，經(jīng)闊韌帶修補(bǔ)縫扎術(shù)，達(dá)到滿意的效果，術(shù)后7d 治愈出院。