潘行盈 趙煉 萬春瑤 史丹寧 史科佳* 陳國鋒

作者單位：315400 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬余姚市人民醫(yī)院*通信作者

缺血性腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一，是2013 年全球第二大致死病因［1］。吞咽障礙是缺血性腦卒中的常見癥狀。研究顯示，伴有吞咽障礙的腦卒中損害了正常的咳嗽反射，有16%～33%的此類患者在急性期并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎［2-3］。霧化吸入是臨床上常用的促進(jìn)排痰的治療方法。多個研究顯示，霧化吸入不僅能有效改善卒中相關(guān)性肺炎的癥狀，還可以預(yù)防卒中臥床患者肺炎的發(fā)生［4-5］。但是，吞咽障礙的腦卒中患者常自主排痰能力差，霧化吸入雖然稀釋了痰液，卻增加了痰液量。因此，在本資料中，作者將評價霧化吸入在缺血性腦卒伴吞咽障礙患者中的治療作用。該研究結(jié)果可進(jìn)一步豐富霧化吸入在臨床上的應(yīng)用價值，同時完善缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者的臨床治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以余姚市人民醫(yī)院急診內(nèi)科綜合病區(qū)自2016 年7 月至2017 年12 月收住的缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者為觀察對象。缺血性腦卒中診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南并經(jīng)頭顱CT 或MRI 掃描證實［6］。吞咽功能評估采用洼田飲水試驗，由2 名專業(yè)醫(yī)師均評估≥3 級為吞咽功能障礙。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；發(fā)病時間＜3d；無昏迷，能配合完成飲水試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺腎等重要臟器功能不全；呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤病史；哮喘、慢性咽喉炎或慢性支氣管炎病史；意識障礙；不能配合檢查；入院前即有肺部感染或發(fā)熱；入院24h 內(nèi)出院或死亡。

1.2 洼田飲水試驗 讓患者像平常一樣喝下30ml 溫水，觀察飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。分為5 級：1 級，能順利1 次5s 內(nèi)咽下；2 級，能1 次咽下，但時間＞5s，或分2 次以上，無嗆咳；3 級：能1 次咽下，但有嗆咳；4 級：需2 次以上咽下，有嗆咳；5 級：屢屢嗆咳，全量咽下困難。

1.3 實驗分組和方法 采用單中心、隨機(jī)、單盲對照研究。入組患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為霧化組和對照組。在霧化組，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行氧氣霧化治療，氧氣流量8L/min，霧化液為5ml 生理鹽水，霧化時間為15min/次，霧化次數(shù)為3 次/d。對照組不予霧化治療。其余治療方案參照中國腦卒中早期康復(fù)治療指南［7］。所有患者連續(xù)治療1 周。

1.4 觀測指標(biāo) 記錄兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病數(shù)、氣管插管例數(shù)、住院天數(shù)、14d 死亡率。卒中相關(guān)性肺炎的診斷是在住院過程中出現(xiàn)下列≥2 項臨床癥狀和一項實驗室檢查結(jié)果：（1）發(fā)熱（體溫＞38℃）；（2）呼吸道膿性分泌物；（3）新出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜70mmHg 或比患者基礎(chǔ)PaO2降低10mmHg）；（4）細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；（5）白細(xì)胞計數(shù)＞10.0×109/L；（6）胸部CT 或X 線發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以n 及%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有44 例患者入選本研究，其中男28 例，女16 例。研究過程中3 例患者自行出院（失訪），實際參加研究的患者數(shù)為41 例，其中對照組20 例，霧化組21 例。兩組患者的年齡、性別、既往主要病史、TOAST 分型、改良Barthel 指數(shù)均無明顯差異（見表1）。

表1 一般情況

2.2 卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及臨床預(yù)后 兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病數(shù)無明顯差異。在霧化組中，2 例患者出現(xiàn)卒中相關(guān)性肺炎伴呼吸衰竭，經(jīng)氣管插管建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸及重癥監(jiān)護(hù)治療，其中1例在14d內(nèi)死亡。因此，霧化組氣管插管例數(shù)、住院天數(shù)、14d 死亡率均高于對照組，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。

表2 卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生情況及臨床預(yù)后

3 討論

本資料結(jié)果顯示，霧化吸入并未減少缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病數(shù)，并有可能增加此類患者氣管插管例數(shù)、住院天數(shù)以及14d 死亡率。

伴有吞咽障礙的腦卒中常伴隨有咳嗽反射減弱。這主要由于口咽與呼吸道在解剖上緊密相連；在神經(jīng)支配上，吞咽和咳嗽反射的初級中樞都在腦干，迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的感覺分支在吞咽和咳嗽反射中都起關(guān)鍵作用［9］。Power 等［10］研究顯示，口腔咽峽部感覺降低和喉抬升延遲均與誤吸嚴(yán)重程度相關(guān)。

霧化吸入是臨床上使用多年促進(jìn)排痰的治療方法。其原理是借助高速氣流通過毛細(xì)孔并在管口產(chǎn)生負(fù)壓，將濕化液撞擊成直徑＜5μm 的細(xì)微霧滴懸浮于氣流中，有濕化氣道、稀釋痰液、減輕炎癥、解除支氣管痙攣等作用。李欣艷［4］研究也推薦在臥床卒中患者中采用霧化吸入來預(yù)防肺部感染。但作者發(fā)現(xiàn)在缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者中，霧化吸入并不能預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎，卻有可能加重肺部癥狀、增加住院天數(shù)和14d 死亡率。可能原因是此類患者咳嗽反射減弱，霧化吸入增加了痰液量，導(dǎo)致了痰液堵塞和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加。因此，作者認(rèn)為在缺血性腦卒中伴吞咽障礙患者的治療中不推薦霧化吸入。

本研究也存在一定的局限性，主要為樣本量相對較少，因此得出的結(jié)論可能存在一定的差異，有待于進(jìn)一步大樣本研究。