崔旭 龐雪 程丹 馬紅霞 龍振全 徐會(huì)賢

作者單位：222023 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是胸外科手術(shù)麻醉常用的一種通氣方式，但是OLV 常因?yàn)闅鈮簜?、缺?再灌注損傷、手術(shù)牽拉擠壓傷、長(zhǎng)時(shí)間OLV 等導(dǎo)致機(jī)體氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）［1］，嚴(yán)重者導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［2-3］。依達(dá)拉奉是氧自由基清除劑，可以有效降低OLV 時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)［4-5］，丙泊酚（Propofol）是麻醉常用藥物，其化學(xué)性質(zhì)類似于苯酚（自由基清除劑），具有抗氧化作用［6-7］，本文將探討依達(dá)拉奉聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于OLV 麻醉患者觀察其對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年4 月至2018 年6 月本院食道癌需OLV 患者60 例，男56 例，女4 例；年齡51～66 歲；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未行放、化療者，無心肺肝腎功能障礙者，未進(jìn)行免疫治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：OLV 時(shí)間＜3h；術(shù)中嚴(yán)重低氧，需要間斷雙側(cè)通氣；長(zhǎng)期大量吸煙史；合并阻塞性或者限制性慢性肺功能不全病史，如COPD、哮喘等；肺功能檢查中第一秒用力呼氣量（FEV1）或肺活量少于預(yù)測(cè)值的50%者；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或其它心功能不全病史術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)者；術(shù)前使用激素者；術(shù)中出現(xiàn)體溫波動(dòng)，可能影響患者氧需情況者。采取同一組手術(shù)醫(yī)師，同一型號(hào)的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀。按隨機(jī)數(shù)字表法分為依達(dá)拉奉組（E 組）、丙泊酚組（P 組）、依達(dá)拉奉聯(lián)合丙泊酚組（聯(lián)合組，U 組），每組各20 例。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 所有患者術(shù)前禁食8h，禁水3h，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)血壓、心率（HR）、心電圖、血氧飽和度（SaO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）。E 組、U 組麻醉誘導(dǎo)前觀察組微量泵靜脈注射依達(dá)拉奉0.5mg/kg，30min 內(nèi)注射完成，P 組注射相同容量生理鹽水，三組均在麻醉前局部麻醉下行頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺。麻醉誘導(dǎo)：P組、U 組靜脈注入丙泊酚（西安力邦制藥有限責(zé)任公司）1.5mg/kg，E 組靜脈注入依托咪酯0.3mg/kg 后，三組均注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）4μg/kg、維庫(kù)溴銨（浙江仙居藥業(yè)藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.1mg/kg。誘導(dǎo)后，三組均氣管內(nèi)插入相應(yīng)型號(hào)的雙腔氣管導(dǎo)管，吸入氧濃度100%，纖維支氣管鏡定位并兩側(cè)聽診導(dǎo)管位置正確，均可行單側(cè)通氣。雙側(cè)通氣潮氣量10ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min。三組均在手術(shù)醫(yī)生進(jìn)胸后行OLV，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率14～16 次/min。麻醉維持E 組吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司），P、U 組靜脈泵入丙泊酚150μg/（kg·min）［8］，三組均泵注維庫(kù) 溴 銨1～2μg/（kg·min），維 持PETCO235～50mmHg，BIS 45～55。術(shù)中血壓低于基礎(chǔ)值20%以上者，應(yīng)用血管活性藥物，高于基礎(chǔ)值15%以上者，追加芬太尼0.05mg。術(shù)畢兩組患者接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，送麻醉恢復(fù)室，蘇醒后回病房鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，如果術(shù)后SaO2嚴(yán)重低者送ICU。

1.3 檢測(cè)方法 分別在依達(dá)拉奉和生理鹽水注射前（T0）、OLV 1h（T1）、OLV 2h（T2）、OLV 3h（T3）， 分 別 抽 血5ml，用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定血漿中丙二醛（MDA），黃嘌呤氧化酶法測(cè)定血漿中超氧化物歧化酶（SOD）含量。

1.4 數(shù)據(jù)記錄 （1）記錄T0-3 時(shí)MDA、SOD；（2）記錄T0-3 時(shí)血壓（MAP）、HR、SaO2、BIS；（3）記錄氣管插管后OLV 前（T00）、OLV 1h（T1）、OLV 2h（T2）、OLV 3h（T3）時(shí)患者PETCO2、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道阻力（Raw）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布以（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 見表1。

表1 三組患者一般資料比較（）

表1 三組患者一般資料比較（）

組別 年齡（歲） 性別（男/女，例） 體重指數(shù)（kg/m2） ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ，例）E組 59.3±5.4 18/2 19.4±2.3 4/16 P組 58.5±5.9 19/1 20.5±2.6 3/17 U組 57.1±5.2 18/2 21.1±2.4 3/17

2.2 三組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 見表2。

表2 三組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

表2 三組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

組別 OLV時(shí)間（min）晶體入量（ml）膠體入量（ml）出血量（ml）尿量（ml）ICU時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）E組 218±31 1223±202 826±164 307±93 679±78 1.7±0.3 12.6±0.4 P組 226±28 1342±188 850±171 322±91 689±71 1.6±0.3 13.4±0.5 U組 231±30 1321±216 848±165 315±89 686±75 1.7±0.4 13.2±0.5

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MDA、SOD 比較 見表3。

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MDA（μmol/L）、SOD（U/ml）比較（）

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MDA（μmol/L）、SOD（U/ml）比較（）

注：與同組T0比較，*P＜0.05；與E組、P組T1-3時(shí)比較，#P＜0.05；與E組T1-3比較，▲P＜0.05

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 E組 MDA 6.2±0.3 7.5±0.5* 8.4±0.9* 10.6±1.5*SOD 103.6±13.5 89.1±9.6* 83.1±9.2* 76.7±6.8*P組 MDA 5.8±0.4 8.1±0.6*▲ 9.6±0.9*▲ 12.2±1.7*▲SOD 105.6±14.2 83.6±10.5*▲ 76.6±7.3*▲ 68.1±6.2*▲U組 MDA 6.0±0.2 6.9±0.7*# 7.8±1.2*# 8.9±1.5*#SOD 107.6±11.8 95.8±9.1*# 88.2±9.1*# 80.1±7.2*#

2.4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SaO2、BIS 比較 見表4。

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP（mmHg）、HR（次/min）、SaO2（%）、BIS比較（）

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP（mmHg）、HR（次/min）、SaO2（%）、BIS比較（）

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 E組 MAP 96.9±6.3 89.5±5.3 87.4±5.9 86.6±4.5 HR 83.6±5.5 79.1±5.6 76.4±5.2 75.5±6.8 SaO2 97.7±0.5 93.2±0.7 92.7±0.8 92.6±0.8 BIS 94.3±0.7 52.3±0.9 51.4±0.7 51.1±0.7 P組 MAP 94.8±6.1 84.5±6.9 83.9±6.3 82.2±6.5 HR 85.1±5.1 74.2±6.2 71.3±5.6 70.5±5.1 SaO2 98.1±0.4 92.3±0.4 92.1±0.4 92.6±0.5 BIS 95.1±0.5 50.3±0.5 49.6±0.4 49.5±0.4 U組 MAP 102.9±4.3 83.7±5.5 81.4±4.9 82.6±5.3 HR 83.6±4.5 77.1±4.6 75.1±5.2 73.7±4.8 SaO2 97.2±0.6 94.4±0.7 93.7±0.7 93.1±0.6 BIS 95.1±0.7 50.3±0.5 48.4±0.5 49.1±0.4

2.5 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2、Pplat、Ppeak、Raw 比較 見表5。

表5 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2（mmHg）、Pplat（cmH2O）、Ppeak（cmH2O）、Raw［cmH2O/（L·S）］比較（n=20，）

表5 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2（mmHg）、Pplat（cmH2O）、Ppeak（cmH2O）、Raw［cmH2O/（L·S）］比較（n=20，）

組別 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 E組 PETCO2 40.9±0.7 45.5±0.5 46.4±0.9 47.6±1.0 Pplat 12.6±2.7 23.1±3.2 24.1±3.2 26.1±2.8 Ppeak 15.5±2.7 25.7±3.3 26.2±3.0 27.2±2.3 Raw 14.2±2.1 22.4±3.2 23.6±3.1 24.1±3.3 P組 PETCO2 39.9±0.4 47.5±0.4 48.2±0.7 48.6±0.5 Pplat 13.6±1.5 22.1±1.6 23.1±1.2 24.7±6.8 Ppeak 16.1±2.2 26.7±2.7 27.3±2.3 28.3±2.3 Raw 13.6±1.8 20.1±2.1 21.3±2.4 23.1±2.5 U組 PETCO2 39.1±0.5 43.5±0.7 45.4±0.9 46.6±0.7 Pplat 13.6±1.5 22.1±2.6 23.1±2.2 24.2±1.8 Ppeak 16.6±1.4 24.3±2.1 25.3±1.9 26.4±2.1 Raw 14.7±2.1 21.1±2.5 22.3±2.2 23.1±2.1

3 討論

OLV 時(shí)能夠使術(shù)者獲得相對(duì)清晰的術(shù)野，利于手術(shù)操作。還可防止患側(cè)感染性內(nèi)容物或癌變組織流入健側(cè)，尤其適用于胸腔鏡肺葉切除、食道癌根治術(shù)等。但是OLV 常導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)急性肺損傷（ALI）甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［2-3］，是胸外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是患者術(shù)后死亡的主要原因之一。據(jù)研究根治性肺癌手術(shù)術(shù)后ALI 的發(fā)生率是12.9%，全肺切除術(shù)后是6%，患者發(fā)生ALI 和ARDS的死亡率是33%～72%［9］。

氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡是引起ALI 的重要原因。在OLV過程中，由于肺容量、肺機(jī)械力學(xué)改變導(dǎo)致氣壓傷；缺氧性肺血管收縮、肺不張?jiān)斐傻娜毖?再灌注損傷；手術(shù)牽拉擠壓傷［10］；長(zhǎng)時(shí)間OLV［11］等，導(dǎo)致肺部組織產(chǎn)生大量氧自由基（OFR），損傷肺組織［12］。MDA 是自由基與細(xì)胞的膜性結(jié)構(gòu)發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，其高低間接反映體內(nèi)氧自由基量及活性，直接反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的強(qiáng)弱，間接反映細(xì)胞損傷的程度。研究認(rèn)為氧自由基對(duì)蛋白質(zhì)等的損傷作用是促進(jìn)ALI 發(fā)生的關(guān)鍵因素［13］。SOD 是一種清除機(jī)體內(nèi)自由基最重要的金屬酶，其歧化反應(yīng)催化超氧化物轉(zhuǎn)化為氧氣和過氧化氫。當(dāng)肺組織內(nèi)自由基短時(shí)間內(nèi)大量增加，超出機(jī)體清除能力，則會(huì)導(dǎo)致肺組織損傷。

研究表明，依達(dá)拉奉能阻止活性氧對(duì)脂質(zhì)細(xì)胞膜的攻擊及其他生物學(xué)效應(yīng)［14］，降低MDA 減輕肺損傷［15］，降低OLV 患者M(jìn)DA 水平，升高SOD 水平［16］。丙泊酚是常用全身麻醉藥，可直接與自由基反應(yīng)，生成2，6-二異丙基苯氧基團(tuán)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)OLV 患者研究均表明其可降低MDA，升高SOD［17-18］，根據(jù)二者藥理特性，聯(lián)合應(yīng)用于OLV 患者。本資料發(fā)現(xiàn)，三組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。三組患者OLV 時(shí)間均＞3h，屬于比較長(zhǎng)時(shí)間的OLV，符合研究標(biāo)準(zhǔn)，依達(dá)拉奉用法用量參考說明書，P、U 兩組丙泊酚用量150μg/（kg·min）根據(jù)文獻(xiàn)［8］而來。在OLV 開始后，與T0 比較各組T1-3 時(shí)Pplat、Ppeak、Raw、PETCO2增加，SaO2下降，T1-3 時(shí)MDA增加、SOD 下降。表明隨OLV 開始，患者氣道力學(xué)和容量的改變出現(xiàn)了氧化應(yīng)激反應(yīng)，并隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，手術(shù)牽拉擠壓傷、缺血/再灌注損傷、長(zhǎng)時(shí)間的OLV 也均促使MDA 的大量產(chǎn)生，且明顯超過SOD 清除能力，引起SOD 下降，可導(dǎo)致肺損傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，三組患者T1-3 時(shí)PETCO2增加和SaO2下降可能與此有一定關(guān)系。依達(dá)拉奉聯(lián)合丙泊酚后，U 組T1-3 時(shí)MDA 低于E 組和P 組，SOD 高于E 組和P 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1-3 時(shí)PETCO2、Pplat、Ppeak、Raw 低于E 組和P 組，SaO2高于E 組和P 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明依達(dá)拉奉聯(lián)合丙泊酚能降低MDA，增加SOD，改善OLV 氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕肺損傷，但是對(duì)肺功能無質(zhì)的改善，還需要進(jìn)一步研究新的藥物和方法，改善OLV 預(yù)后。另外，E 組T1-3 時(shí)MDA 低于E 組，SOD 高于E 組（P＜0.05）。表明依達(dá)拉奉在改善氧化應(yīng)激反應(yīng)方面強(qiáng)于丙泊酚。由于丙泊酚用量比正常麻醉時(shí)大，在T1-3 時(shí)P 組、U 組MAP、HR、BIS 低于E 組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響本文結(jié)果。綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合丙泊酚能降低OLV 患者M(jìn)DA，增加SOD，優(yōu)于單用依達(dá)拉奉或丙泊酚。