洪敏 馬玲飛 童彬 周峰

作者單位： 310004 浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）（洪敏 童彬）317000 浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)院（馬玲飛）310009 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（周峰）*通信作者

聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署調(diào)查顯示，目前全球75%的艾滋病感染者分布在非洲地區(qū)，僅在2004 年即新增310 萬(wàn)非洲艾滋病感染者［1］。馬里共和國(guó)（以下簡(jiǎn)稱馬里）是西非的一個(gè)內(nèi)陸國(guó)家，2001 年馬里的人口統(tǒng)計(jì)和健康調(diào)查（DHS）結(jié)果顯示，馬里艾滋病感染率為1.9%，但其周邊國(guó)家的艾滋病毒流行率顯著高于馬里［2］。馬里的低感染率可能準(zhǔn)確性不佳，因其普通人群中自愿檢測(cè)是罕見(jiàn)的。且馬里易受艾滋病感染與多種因素有關(guān)，比如貧困、惡劣的衛(wèi)生條件，特定的文化實(shí)踐和低讀寫(xiě)能力的水平。尤其是一夫多妻制度、低避孕套的使用和遷移艾滋病毒感染是其中的重要因素［2］。馬里醫(yī)院是中國(guó)政府援建的國(guó)家級(jí)醫(yī)院，為馬里首都巴馬科最好的綜合性醫(yī)院之一，也是中國(guó)政府浙江省援馬里醫(yī)療隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療隊(duì)）的固定工作場(chǎng)所。圍手術(shù)期的艾滋病職業(yè)防護(hù)暴露危險(xiǎn)較高，極大的提升了艾滋病流行的危險(xiǎn)性。作者作為醫(yī)療隊(duì)的隊(duì)員，于2015 年7 月至2019 年1 月在馬里醫(yī)院手術(shù)室執(zhí)行浙江省援外醫(yī)療任務(wù)，為改善馬里醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的艾滋病職業(yè)防護(hù)管理，對(duì)馬里醫(yī)院手術(shù)室相關(guān)人員的艾滋病知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，并提供相關(guān)援助措施，取得良好成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 馬里醫(yī)院床位152 張，正式在職醫(yī)生30 名，平均每月手術(shù)量107 臺(tái)。將馬里醫(yī)院全體手術(shù)醫(yī)護(hù)人員共20 名作為調(diào)查對(duì)象。包括正式在職外科醫(yī)生8 名，全體麻醉人員6 名，全體手術(shù)室護(hù)士6 名。

1.2 方法 （1）醫(yī)療隊(duì)的組建：自1968 年起，中國(guó)浙江省向非洲馬里共和國(guó)派遣醫(yī)療隊(duì)，持續(xù)50 年無(wú)間斷。醫(yī)療隊(duì)由來(lái)自浙江省20 家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隊(duì)員組成，涉及各臨床與醫(yī)技等10 多個(gè)專業(yè)。（2）開(kāi)展艾滋病知識(shí)培訓(xùn)：對(duì)馬里醫(yī)院全體手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中授課，內(nèi)容包括艾滋病病原學(xué)、傳播途徑、防治、流行特征等內(nèi)容，并發(fā)放相關(guān)資料。課程每半年學(xué)習(xí)一次。（3）提供免費(fèi)HIV 試紙：由醫(yī)療隊(duì)提供HIV 快速檢測(cè)試條“萬(wàn)孚人類免疫缺陷病毒抗體（HIV1/2）檢測(cè)試劑”免費(fèi)為馬里醫(yī)院有需要的患者做檢測(cè)，每年增加此項(xiàng)援外申購(gòu)數(shù)量。（4）優(yōu)化圍術(shù)期患者艾滋病檢驗(yàn)流程：經(jīng)過(guò)醫(yī)療隊(duì)和馬里醫(yī)院的溝通，對(duì)馬里醫(yī)院原有的圍術(shù)期患者艾滋病檢驗(yàn)流程進(jìn)行以下優(yōu)化：①馬里醫(yī)院外科醫(yī)生開(kāi)具手術(shù)通知單時(shí)完善術(shù)前檢查項(xiàng)目，包括HIV 檢測(cè)項(xiàng)目，并告知患者此項(xiàng)目屬于免費(fèi)檢測(cè)。②馬里醫(yī)院麻醉科行術(shù)前會(huì)診時(shí)檢查所有術(shù)前檢查結(jié)果，包括HIV 檢測(cè)結(jié)果，如有遺漏則敦促醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)HIV 檢測(cè)項(xiàng)目。③手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室護(hù)士和麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)把關(guān)患者的HIV 檢測(cè)是否完成，如有漏檢在術(shù)前進(jìn)行快速檢測(cè)。（5）落實(shí)醫(yī)護(hù)人員艾滋病職業(yè)防護(hù)措施：針對(duì)馬里醫(yī)院的自身?xiàng)l件限制，防護(hù)用品，一次性手術(shù)物品、輔料和各類消毒液采購(gòu)困難的問(wèn)題，醫(yī)療隊(duì)制定以下措施：①按需制定了援外物資的采購(gòu)，添置一次性無(wú)菌手術(shù)用品和各類消毒液并備齊防護(hù)用具，加強(qiáng)手術(shù)室的處置能力。②確保手術(shù)室工作人員全部使用包頭厚底拖鞋以防體液和血液的沾染并防止銳器的刺傷，并備用長(zhǎng)筒膠鞋。免費(fèi)提供足量的檢查手套給麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員做與患者有任何接觸的術(shù)前準(zhǔn)備工作。③確保手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員知曉HIV職業(yè)暴露后局部傷口的正確處理方法：不小心皮膚接觸到可疑艾滋病患者血液或體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗；眼部、口腔等黏膜受污染時(shí)，立即用大量的清水或生理鹽水反復(fù)沖洗；被患者血液、體液污染的銳器刺傷后，輕揉擠壓傷處，盡量將損傷處的血液擠出，然后用肥皂和流動(dòng)水沖洗傷口，再用75%的酒精或0.5%的碘伏消毒［4］。④建議馬里醫(yī)院完善職業(yè)暴露上報(bào)流程，如有HIV 職業(yè)暴露情況發(fā)生，盡可能在24h 內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性用藥，并分別在暴露后6 周、12 周、6 個(gè)月及1 年時(shí)檢測(cè)其HIV 抗體。（6）制定并督促消毒隔離制度執(zhí)行：制定血液性傳染手術(shù)的處置流程，要求參與HIV患者手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員上臺(tái)戴手術(shù)防護(hù)鏡、雙層手套和橡膠長(zhǎng)圍裙。術(shù)中謝絕參觀學(xué)習(xí)人員，減少工作人員的進(jìn)出。術(shù)后所有器械用1000mg/L 的含氯消毒液浸泡30min，未經(jīng)處理不得帶出手術(shù)間。污物桶和吸引瓶?jī)?nèi)液體配比成1000mg/L的含氯液體浸泡30min 后倒入污水池內(nèi)。手術(shù)一次性輔料用含氯消毒劑浸泡后送焚燒，醫(yī)用垃圾裝入專用紅色塑料袋密閉運(yùn)送處理。術(shù)畢手術(shù)間地面，手術(shù)床，器械車等物體表面用1000mg/L 含氯消毒液擦拭。

1.3 評(píng)價(jià) （1）評(píng)價(jià)工具：參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷《手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員艾滋病認(rèn)知調(diào)查表》并由專業(yè)人士譯成法文。問(wèn)卷包括艾滋病基礎(chǔ)知識(shí)、傳播途徑、消毒隔離、自我防護(hù)和態(tài)度觀念4 個(gè)維度33 個(gè)條目。（2）評(píng)價(jià)方法：醫(yī)療隊(duì)在馬里醫(yī)院開(kāi)展培訓(xùn)前（2017 年1 月）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回，共發(fā)放問(wèn)卷20 份，收回有效問(wèn)卷20 份。醫(yī)療隊(duì)開(kāi)展艾滋病培訓(xùn)及落實(shí)相關(guān)措施后，再次對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷。2019 年1 月發(fā)放《手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員艾滋病認(rèn)知調(diào)查表》20 份，收回有效問(wèn)卷20 份?；厥章?00%。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療隊(duì)培訓(xùn)前后馬里醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員艾滋病基礎(chǔ)知識(shí)的知曉率 通過(guò)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)艾滋病基礎(chǔ)知識(shí)的掌握有明顯提高。見(jiàn)表1。

表1 三組人員對(duì)艾滋病基礎(chǔ)知識(shí)知曉率的比較（%）

2.2 艾滋病毒消毒隔離技術(shù)和自我防護(hù)知識(shí)的知曉率比較 通過(guò)2 年的持續(xù)改善，護(hù)理人員對(duì)艾滋病消毒隔離技術(shù)掌握提高顯著，防三組人員的自我防護(hù)意識(shí)明顯提高。見(jiàn)表2。

表2 三組人員對(duì)艾滋病毒消毒隔離技術(shù)和自我防護(hù)知識(shí)知曉率比較（%）

2.3 艾滋病態(tài)度比較 2 年分別調(diào)查一致的是，所有醫(yī)護(hù)人員均認(rèn)為手術(shù)患者術(shù)前完成HIV 檢測(cè)非常必要，同時(shí)也都自愿為艾滋病患者提供醫(yī)療服務(wù)。所有人都認(rèn)為持續(xù)的學(xué)習(xí)是很有必要的。調(diào)查顯示，出于信仰，極個(gè)別醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為感染HIV 有宿命性，并會(huì)影響自身的交友態(tài)度。見(jiàn)表3、4。

表3 2017年三組人員對(duì)艾滋病態(tài)度觀念反映的比較（%）

表4 2019年三組人員對(duì)艾滋病態(tài)度觀念反映的比較（%）

2.4 艾滋病化驗(yàn)醫(yī)囑開(kāi)具率 措施實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)2 個(gè)月術(shù)前HIV 化驗(yàn)情況，現(xiàn)已做到醫(yī)囑下達(dá)率85%，100%完成擇期手術(shù)術(shù)前HIV 檢測(cè)率。

2.5 醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)防護(hù)執(zhí)行率 2017 年1～3 月完成艾滋病患者擇期手術(shù)10 例，2018 年9～12 月完成艾滋病患者擇期手術(shù)18 例，參與手術(shù)人員100%按規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)，無(wú)HIV 職業(yè)暴露情況發(fā)生。

3 討論

醫(yī)護(hù)人員是艾滋病防治工作的直接參與者及指導(dǎo)者，他們對(duì)疾病的認(rèn)知、態(tài)度及行為直接影響到患者的治療及對(duì)他人的指導(dǎo)。直至目前為止，艾滋病尚無(wú)完全治愈的藥物和有效的疫苗，因此良好的預(yù)防和健康教育是非常有效和重要的。

馬里政府通過(guò)的法案規(guī)定：患者有自由選擇醫(yī)院的權(quán)力；患者有自由選擇醫(yī)生的權(quán)力；患者有自由選擇診治的權(quán)力。醫(yī)生不能強(qiáng)制患者做艾滋病檢測(cè)，同時(shí)也不能拒絕對(duì)患者的治療［3］。本次調(diào)查中顯示，馬里醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員獲得艾滋病相關(guān)知識(shí)的途徑較少，主要來(lái)自醫(yī)學(xué)雜志。不少醫(yī)護(hù)人員對(duì)艾滋病的認(rèn)知程度有所欠缺。所有醫(yī)護(hù)人員都期望能接受專業(yè)的相關(guān)培訓(xùn)。不同教育程度對(duì)艾滋病的認(rèn)知程度也有所不同，并影響到術(shù)前醫(yī)生醫(yī)囑的下達(dá)，術(shù)中手術(shù)人員個(gè)人防護(hù)的意識(shí)強(qiáng)弱，以及術(shù)后護(hù)士對(duì)消毒隔離制度的執(zhí)行情況。為此醫(yī)療隊(duì)手術(shù)室負(fù)責(zé)人組織，邀請(qǐng)懂得中文的馬里醫(yī)院教授全程參與在手術(shù)室開(kāi)展艾滋病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。根據(jù)本文的研究結(jié)果顯示，通過(guò)培訓(xùn)，馬里醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)艾滋病基礎(chǔ)知識(shí)的掌握有明顯提高。護(hù)理人員對(duì)艾滋病消毒隔離技術(shù)掌握提高顯著，三組人員的自我防護(hù)意識(shí)明顯提高。聯(lián)合國(guó)艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署發(fā)布的2015 年世界艾滋病報(bào)告中指出：目前全球36，900，000 的HIV 病毒攜帶者中，有17，100，000 人未接受過(guò)檢測(cè)，其也不知情已感染了HIV病毒［1］。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，HIV 職業(yè)暴露人數(shù)在不斷增加，皮膚針刺傷和血液污染黏膜是 HIV 職業(yè)暴露的主要方式，手術(shù)科室和傳染科高于其他科室，護(hù)士高于醫(yī)生［5-7］。針刺暴露感染HIV 的風(fēng)險(xiǎn)約0.3%，經(jīng)黏膜暴露為0.09%，如果暴露量大，危險(xiǎn)性可能＞5%，表皮接觸＜0.1%［8］。值得肯定的是，本文作者2 次調(diào)查結(jié)果一致的是，馬里醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為手術(shù)患者術(shù)前完成HIV 檢測(cè)非常必要，同時(shí)也都自愿為HIV 患者提供醫(yī)療服務(wù)。所有人都認(rèn)為持續(xù)的學(xué)習(xí)是很有必要的。但鑒于馬里醫(yī)院的物資匱乏，2017 年1～4 月期間統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)術(shù)前52%患者HIV 化驗(yàn)缺項(xiàng)，其中54%的患者因醫(yī)生術(shù)前沒(méi)開(kāi)HIV 檢測(cè)化驗(yàn)單，還有46%的患者因經(jīng)濟(jì)條件困難而放棄做術(shù)前HIV 檢測(cè)，導(dǎo)致手術(shù)室潛在的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)過(guò)和馬里醫(yī)院的溝通，針對(duì)馬里醫(yī)院的自身?xiàng)l件限制，防護(hù)用品，一次性手術(shù)物品、輔料和各類消毒液采購(gòu)困難的問(wèn)題，浙江援非醫(yī)療隊(duì)采取了提供免費(fèi)HIV 試紙、提供醫(yī)護(hù)人員艾滋病職業(yè)防護(hù)用品等切實(shí)有效的支持，獲得馬里醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的肯定，并對(duì)其艾滋病防治起到關(guān)鍵作用。

通過(guò)醫(yī)療隊(duì)持續(xù)的援助和2 年的持續(xù)培訓(xùn)和改進(jìn)，提高了馬里醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)艾滋病知識(shí)的掌握，尤其是艾滋病基礎(chǔ)知識(shí)、消毒隔離技術(shù)和職業(yè)暴露等方面掌握提高明顯。因此，浙江援非醫(yī)療隊(duì)以艾滋病培訓(xùn)為指導(dǎo)，并提供實(shí)際有效的艾滋病相關(guān)援助措施有效，且具有國(guó)際意義。