宋寶安( 葫蘆島市第二人民醫(yī)院骨科 ， 遼寧 葫蘆島 125000 )

肱骨遠(yuǎn)端骨折是生活中較為常見(jiàn)的一種肘關(guān)節(jié)損傷，多發(fā)病于成年人群，對(duì)比全身骨折其發(fā)病率較低，但由于肱骨遠(yuǎn)端處解剖結(jié)構(gòu)具有不規(guī)則性，且移位、粉碎情況相對(duì)較多，進(jìn)行內(nèi)固定存在一定難度，這也導(dǎo)致其成為骨折類(lèi)型中最難處理的。在臨床治療中，通常采用內(nèi)固定的方式，例如“Y”型鋼板固定、雙鋼板內(nèi)固定等[1]，而“Y”型鋼板固定與肱骨下端解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法做到完全吻合，常會(huì)致使患者出現(xiàn)屈伸障礙，這對(duì)于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果沒(méi)有太大的積極作用。因此，本文通過(guò)對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折患者行雙側(cè)AO鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果作進(jìn)一步的探討與分析。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院自2015年8月-2017年12月收治的50例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者作為此次臨床研究對(duì)象，以AO分型，A型有8例，B型10例，C型7例；其中對(duì)照組患者男14例，女11例，年齡23-75歲，平均年齡(48.7±6.9)歲，應(yīng)用Y型鋼板做治療；觀察組患者男15例，女10例，年齡21-73歲，平均年齡(47.5±5.8)歲，應(yīng)用雙側(cè)AO鎖定加壓鋼板內(nèi)固定做治療；本次研究患者及家屬均知情同意，經(jīng)由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組間一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，有可比性。

2 方法：術(shù)前所有患者均進(jìn)行常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片與CT檢查，若有必要可做肘關(guān)節(jié)三維重建，進(jìn)一步明確患者肱骨遠(yuǎn)端骨折類(lèi)型與碎裂程度，為術(shù)中精確復(fù)位做好準(zhǔn)備。然后對(duì)患者作臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，協(xié)助其呈健側(cè)臥位狀，在肘后正中以縱行切口，然后根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)患者施行肱三頭肌兩側(cè)入路以及尺骨鷹嘴截骨入路[2]；在術(shù)中通過(guò)皮片牽開(kāi)、常規(guī)游離與探查方式保護(hù)其尺神經(jīng)，以C形臂X線的視野，選擇合適的克氏針并對(duì)患者髁部做好臨時(shí)復(fù)合固定工作，要注意確保最大限度的對(duì)關(guān)節(jié)面平整與髁部完整進(jìn)行恢復(fù)；隨之再用克氏針固定肱骨干骺端和內(nèi)外上髁部，要使髁部保持固定，然后對(duì)照組患者用Y型鋼板對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折作內(nèi)固定；觀察組患者用雙側(cè)AO鎖定，再行加壓鋼板內(nèi)固定，確認(rèn)尺骨鷹嘴與鋼板的距離，一般要在3mm以上才會(huì)使兩者處在安全范圍內(nèi)，這樣才能確保不會(huì)出現(xiàn)因距離太近而導(dǎo)致橈骨小頭撞擊的情況[3]。在固定外側(cè)支臂上有2個(gè)鎖孔，若需要加強(qiáng)固定性能，則可在支臂上置入螺釘加固至內(nèi)髁后；將關(guān)節(jié)骨塊中的螺釘調(diào)整至最佳位置，由于兩側(cè)鋼板長(zhǎng)度有所不同，為避免骨干部位的應(yīng)力太集中，在內(nèi)外側(cè)可各用1顆鎖定螺釘進(jìn)行穿過(guò)。最后用X線透視對(duì)螺釘?shù)墓潭ㄐ?、骨折達(dá)解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面無(wú)螺釘進(jìn)入且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自然無(wú)異常等情況進(jìn)行確認(rèn)；再將克氏針拔出，術(shù)后2天即可行針對(duì)肌肉收縮的鍛煉，術(shù)后1周則可開(kāi)始針對(duì)患肢肘關(guān)節(jié)做主動(dòng)功能的鍛煉。

3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比觀察2組間患者實(shí)施不同方式固定治療后，(1)根據(jù)Cassebaum方法分析骨折愈合效果[4]：若患者伸肘達(dá)15°，屈肘達(dá)130°且無(wú)其它癥狀，則為優(yōu)；若其伸肘達(dá)30°，屈肘達(dá)120°且有輕微主觀癥狀，則為良；若患者伸肘達(dá)40°，屈肘達(dá)90°-120°且有明顯癥狀，則為一般；若患者伸肘達(dá)40°，屈肘達(dá)0°-90°且關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，則為差。(2)對(duì)比2組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：如切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、神經(jīng)血管受損等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：組間觀察數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，P<0．05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 組間患者經(jīng)不同內(nèi)固定方式其骨折恢復(fù)情況對(duì)比：2組間患者用不同內(nèi)固定方式骨折恢復(fù)情況：對(duì)照組患者優(yōu)7(28.0%)例、良10(40.0%)例、一般5(20.0%)例、差3(12.0%)例；觀察組患者優(yōu)17(68.0%)例、良5(20.0%)例、一般2(8.0%)例、差1(4.0%)例；2組間數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果：優(yōu)(x2=32.051，p=0.000)、良(x2=9.524，p=0.002)、一般(x2=5.980，p=0.014)、差(x2=4.348，p=0.037)。經(jīng)2組間數(shù)據(jù)對(duì)比分析可得，觀察組患者在術(shù)后進(jìn)行雙側(cè)AO鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，其骨折恢復(fù)效果相較于對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

5.2 組間患者經(jīng)不同內(nèi)固定方式下并發(fā)癥發(fā)生率：2組間患者應(yīng)用不同內(nèi)固定方式下并發(fā)癥發(fā)生：對(duì)照組患者切口感染3(12.0%)例、內(nèi)固定松動(dòng)5(20.0%)例、神經(jīng)血管受損4(16.0%)例；觀察組患者切口感染1(4.0%)例、內(nèi)固定松動(dòng)1(4.0%)例、神經(jīng)血管受損1(4.0%)例；2組間數(shù)據(jù)計(jì)算結(jié)果：切口感染(x2=4.348，p=0.037)、內(nèi)固定松動(dòng)(x2=12.121，p=0.000)、神經(jīng)血管受損(x2=8.000，p=0.005)。經(jīng)2組間數(shù)據(jù)對(duì)比分析可見(jiàn)，觀察組患者在術(shù)后進(jìn)行雙側(cè)AO鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

討 論

肱骨遠(yuǎn)端骨折目前多發(fā)于老年女性及青年男性群體，雖然發(fā)病率不高，但這對(duì)于患者的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響。肱骨遠(yuǎn)端是肘關(guān)節(jié)中的重要構(gòu)成部分，也是其中最堅(jiān)實(shí)的內(nèi)外柱[5]，但由于中間骨皮質(zhì)較為薄弱，而前面有較多的血管、神經(jīng)等，其結(jié)構(gòu)具有特殊性，常使得患者骨折后多表現(xiàn)為粉碎性骨折，且伴有移位、旋轉(zhuǎn)等情況；在治療過(guò)程中由于其表現(xiàn)不清、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大，若無(wú)法通過(guò)有效的手術(shù)內(nèi)固定方式使其解剖復(fù)位并固定，這會(huì)導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙。因此，在對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折患者行手術(shù)治療過(guò)程中要有以下3點(diǎn)認(rèn)知。

1 手術(shù)的必要性：當(dāng)肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折時(shí)，因肱骨內(nèi)外髁中有屈肌群與伸肌群附著，且骨折塊常會(huì)出現(xiàn)移位情況，若用尺骨鷹嘴牽引與手法復(fù)位，其固定時(shí)間短，關(guān)節(jié)面無(wú)法達(dá)解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能障礙或喪失；因而采用現(xiàn)代手術(shù)治療法相較于非手術(shù)治療，其效果更好，有利于促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使其穩(wěn)定性得到重建。

2 正確選擇手術(shù)入路：2組患者均進(jìn)行肘后正中的縱行切口方式，以肱三頭肌兩側(cè)入路以及尺骨鷹嘴截骨入路；其中肱三頭肌兩側(cè)入路無(wú)法對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行充分顯露，但因鷹嘴伸肘與肱三頭肌的完整，可以有效避免鷹嘴骨折無(wú)法愈合、關(guān)節(jié)粘連或僵硬，從而讓患者在早期就能做關(guān)節(jié)功能的鍛煉；對(duì)于髁上部骨折更適用。尺骨鷹嘴截骨入路是當(dāng)下治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的一種常用方式，由于沒(méi)有尺骨近端等周?chē)M織遮擋術(shù)中視野，使得肱骨下端能充分暴露，利于操作；同時(shí)還能避免因三頭肌腱舌瓣成形造成在術(shù)后斷面腫脹、滲出、粘連等狀況，固定性更好，在減少疼痛感的同時(shí)還能使患者在早期就完成關(guān)節(jié)功能的鍛煉。

3 對(duì)內(nèi)固定方式的選擇：當(dāng)前對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行固定的方式有多種，一般常用“Y”型鋼板固定、雙鋼板內(nèi)固定等方式；“Y”型鋼板固定由于分叉角度呈固定形式，與肱骨下端解剖關(guān)系不能完全吻合，進(jìn)行固定時(shí)只能將其放在肱骨后方處，當(dāng)面對(duì)較為復(fù)雜的髁部骨折時(shí)無(wú)法做有效加壓；由于固定性不夠，常會(huì)侵入鷹嘴窩，造成肘關(guān)節(jié)屈伸障礙。因而雙鋼板內(nèi)固定方式開(kāi)始被廣泛應(yīng)用，雙側(cè)AO鎖定加壓鋼板內(nèi)固定方式因呈90°放置在內(nèi)髁內(nèi)側(cè)，使滑車(chē)、外側(cè)柱、肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)形成了一個(gè)等邊三角形的結(jié)構(gòu)[6]，使其內(nèi)固定更堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定性更高；由于其鋼板在設(shè)計(jì)中的有限接觸性，能使骨和鋼板間接觸減少，避免破壞骨膜，其自身加壓、長(zhǎng)孔設(shè)計(jì)則能有效加壓。另一方面，骨、螺釘與鋼板間的連接使內(nèi)支架固定機(jī)制形成，而這種機(jī)制在提高穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上促進(jìn)了骨折恢復(fù)，在術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)，能避免其出現(xiàn)僵硬或粘連等情況，有效避免了關(guān)節(jié)纖維化、肌萎縮、骨質(zhì)疏松情況的發(fā)生。因此在臨床中應(yīng)用效果更佳。

綜上所述，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折患者施行雙側(cè)AO鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，固定性能良好，有利于骨折患者得到快速恢復(fù)，值得在臨床治療中大力普及并應(yīng)用。