程盈 史文迪，2 張盼盼 沈毅

耳聲發(fā)射（otoacoustic emission，OAE）源于機(jī)械內(nèi)耳外毛細(xì)胞的振動(dòng)，是一種當(dāng)環(huán)境聲音從耳道傳到鼓膜、聽骨鏈，再進(jìn)入充滿液體的耳蝸時(shí)，耳蝸的外毛細(xì)胞受到刺激，再以相反的途徑釋放到外耳道的一種音頻能量[1]。目前臨床中應(yīng)用較多的為瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（transient otoacoustic emission，TEOAE）和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)測(cè)試，已被廣泛應(yīng)用在聽覺機(jī)制研究、聽力篩查、嬰幼兒的客觀聽功能評(píng)價(jià)、聽覺系統(tǒng)傷害性因素的動(dòng)態(tài)聽力學(xué)監(jiān)測(cè)、聽覺系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷等諸多領(lǐng)域[2]。OAE未引出并不都是內(nèi)耳疾病所致，OAE測(cè)試的前提是中耳功能良好，各類中耳疾病狀態(tài)對(duì)OAE的測(cè)量有負(fù)面影響，常見如中耳負(fù)壓及異常正壓，因此提出了補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)以在中耳鼓室導(dǎo)抗圖的峰壓下進(jìn)行耳聲發(fā)射測(cè)試的方法，希望在此類患者進(jìn)行OAE測(cè)試時(shí)可以避免中耳的影響，得到準(zhǔn)確的測(cè)試結(jié)果。

1 補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的耳聲發(fā)射測(cè)試原理

耳聲發(fā)射（OAE）驗(yàn)證了外毛細(xì)胞已經(jīng)接收并對(duì)聲音有所反應(yīng)，在聲刺激相反的途徑，外毛細(xì)胞通過耳蝸的液體，再到聽小骨和鼓膜，最后經(jīng)過耳道聲學(xué)測(cè)量，在此之中，外中耳聽力傳導(dǎo)通路上的任何一處異常都會(huì)影響OAE的測(cè)量[3]，特別是當(dāng)中耳存在異常正壓或負(fù)壓時(shí)，會(huì)降低OAE的幅度。傳統(tǒng)的耳聲發(fā)射檢測(cè)并不能排除這一干擾因素，通過運(yùn)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的耳聲發(fā)射檢測(cè)方式，在外耳道按中耳腔壓力進(jìn)行對(duì)應(yīng)補(bǔ)償，平衡外耳道與中耳腔的壓力，使得OAE可以準(zhǔn)確引出。

Markram等[4]在測(cè)試不同外耳道壓力下的DPOAE幅度變化的研究中顯示，正常耳的最大聲順值發(fā)生在0 daPa，即鼓室圖峰壓點(diǎn)（TPP），遠(yuǎn)離正常TPP(+50 daPa～-50 daPa)便會(huì)影響OAE的測(cè)試結(jié)果。通過對(duì)患者進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢測(cè)，觀察患者的鼓室導(dǎo)抗圖的TPP值，再對(duì)患者外耳道壓力進(jìn)行調(diào)整，使中耳壓強(qiáng)與最大順度壓力相匹配，即在中耳鼓室峰壓下進(jìn)行OAE測(cè)量，外耳道此時(shí)維持的壓力即為補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)（CMEP）。

Hof等[5]建立OAE/鼓室測(cè)量?jī)x（GN Otometrics）實(shí)現(xiàn)這種技術(shù)，該儀器放置在密封外耳道內(nèi)的探頭包括1個(gè)鼓室圖測(cè)量壓力管、2個(gè)微型揚(yáng)聲器和1個(gè)TEOAE測(cè)量靈敏麥克風(fēng)，可同時(shí)進(jìn)行鼓室圖及TEOAE測(cè)試。Markram等學(xué)者[4]則通過定制的系統(tǒng)提供刺激，該系統(tǒng)使用一種改良過并配備橄欖頭耳塞（Interacoustics BET-55）的DPOAE探頭（PATH medical GmbH，Germering，Germany），該探頭上有1個(gè)麥克風(fēng)管，2個(gè)揚(yáng)聲器管和1個(gè)調(diào)節(jié)耳道靜壓的壓力泵。Moises等[6]則著重于設(shè)計(jì)和開發(fā)了一種軟件控制的注射泵，將用于自動(dòng)補(bǔ)償壓強(qiáng)。自動(dòng)補(bǔ)償壓強(qiáng)的OAE測(cè)試原理大致相同，但如何將測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)化，并應(yīng)用專業(yè)設(shè)備于臨床中還有待大數(shù)據(jù)驗(yàn)證，本文論述補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)耳聲發(fā)射測(cè)試的臨床應(yīng)用。

2 補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的耳聲發(fā)射測(cè)試的臨床應(yīng)用

2.1 得到最佳OAE幅度

回顧大量涉及成人與兒童OAE測(cè)試文獻(xiàn)[5～7]，學(xué)者們都提出了異常正壓及負(fù)壓對(duì)OAE測(cè)試的影響，根據(jù)物理學(xué)原理，在中耳病理狀況下，聲波通過中耳的傳輸主要在低頻時(shí)減少的，所以尤其會(huì)在低頻處降低OAE的幅度。如Sun等[7]測(cè)試在正常中耳壓力（middle ear pressure，MEP）、負(fù)MEP（通過在外耳道內(nèi)施加等量的負(fù)壓來計(jì)算每只耳的中耳負(fù)壓）和補(bǔ)償MEP3種條件之下DPOAE幅度的差異。結(jié)果表明中耳負(fù)壓確實(shí)顯著降低了低頻和部分中頻的DPOAE幅度，但傾向于增加高頻的DPOAE幅度，這與Hof[8]對(duì)兒童的研究結(jié)果一致，這種DPOAE在中高頻范圍的變化意味著中耳系統(tǒng)的多種共振。

對(duì)于中耳負(fù)壓的患者，可應(yīng)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試來平衡外耳和中耳的壓差，并得出在中耳鼓室圖峰壓下的OAE測(cè)試結(jié)果最佳的結(jié)論[5～8]。補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)后 OAE較傳統(tǒng)OAE幅度增大，補(bǔ)償壓強(qiáng)OAE幅度增幅最大的頻率在1 kHz和2 kHz，在3 kHz和4 kHz的高頻段，TEOAE振幅對(duì)壓力補(bǔ)償幾乎不敏感。中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測(cè)試會(huì)增加TEOAE的幅度，因?yàn)檠a(bǔ)償中耳壓強(qiáng)后導(dǎo)致鼓膜、鐙骨、砧骨聲順增加而使得OAE引出幅度增加?？傮w對(duì)于中耳處于非正常范圍壓力的情況下，只要患者鼓膜沒有穿孔或損傷，且排除感音神經(jīng)性聽損，則可以改變外耳道壓力來平衡中耳壓強(qiáng)，以便在OAE測(cè)試中引出最佳的OAE幅度。

2.2 提高聽力篩查通過率

OAE被廣泛用于新生兒聽力篩查，在《嬰幼兒聽力損失診斷與干預(yù)指南》[9]中有關(guān)3歲以下患有聽力損失的嬰幼兒進(jìn)行聽力組合測(cè)試中，都提到了OAE測(cè)試，即TEOAE和DPOAE兩種，由此可以客觀評(píng)估耳蝸（外毛細(xì)胞）及外周聽功能。在臨床工作中，中耳病理的存在也會(huì)對(duì)OAE結(jié)果造成影響，并且會(huì)在永久性聽力損失的新生兒的聽力篩查中，增加其假陽性[10]。Hof等[11]將51名1～6歲確診存在傳導(dǎo)性聽力問題的兒童進(jìn)行組合聽力檢測(cè)后，先進(jìn)行傳統(tǒng)OAE測(cè)試，再進(jìn)行峰壓補(bǔ)償?shù)腛AE測(cè)試，峰壓補(bǔ)償下的OAE通過率有顯著提高，表明通過對(duì)外耳道加壓對(duì)提高聽力篩查通過率有幫助，而補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試的應(yīng)用可能會(huì)有效降低新生兒聽力篩查的假陽性。

但是補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE技術(shù)在普遍應(yīng)用于新生兒篩查前，還需進(jìn)一步大樣本研究，且文獻(xiàn)大多數(shù)是關(guān)于TEOAE的研究，有關(guān)DPOAE測(cè)試的數(shù)據(jù)樣本仍不夠。且在研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者由于中耳壓強(qiáng)的補(bǔ)償反而導(dǎo)致耳聲發(fā)射振幅降低，尤其是高頻4 kHz頻段，其中原因和補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE技術(shù)能否實(shí)際應(yīng)用于嬰幼兒聽力篩查中還需進(jìn)一步探討。

2.3 提高OAE的檢出率

對(duì)于中耳壓強(qiáng)為負(fù)但仍需進(jìn)行OAE檢測(cè)的患者，中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測(cè)試將會(huì)很有幫助。前文以及多篇文獻(xiàn)中[3～8，11]都提到中耳病理情況會(huì)影響OAE幅度，常見的是咽鼓管功能障礙[12]，即由中耳腔內(nèi)負(fù)氣壓引起鼓膜收縮和聽骨鏈?zhǔn)湛s，導(dǎo)致中耳系統(tǒng)的彈性增加，從而增加系統(tǒng)的阻抗。通常超過-100 daPa的負(fù)TPP被認(rèn)為是中耳不正常標(biāo)志。

Sun等[7]驗(yàn)證了中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測(cè)試新技術(shù)的應(yīng)用，可以有效提高OAE測(cè)試的幅度，從而提高檢出率。對(duì)于任何程度的負(fù)中耳壓強(qiáng)都應(yīng)該被糾正，因其都會(huì)對(duì)OAE幅度造成影響，需糾正以獲得準(zhǔn)確的OAE測(cè)試結(jié)果。Makram等[4]也指出了補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試可作為提高DPOAE檢測(cè)能力的工具。

兩位學(xué)者研究的不足是測(cè)試都是DPOAE，TEOAE測(cè)試未提到，而且研究是對(duì)正常中耳的成年人通過給耳道施加負(fù)壓來模擬的異常中耳壓強(qiáng)，與實(shí)際中耳負(fù)壓患者的差異還需要探討。故文獻(xiàn)僅在正常中耳的成年人身上證實(shí)了補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試可以提高檢出率，但在實(shí)際應(yīng)用中還需要大量樣本數(shù)據(jù)來支撐。

2.4 有助于病變部位的鑒別診斷

誘發(fā)性耳聲發(fā)射測(cè)試在臨床聽力損失鑒別中有作用，且因其不受傳入神經(jīng)纖維活動(dòng)的影響，所以能夠?qū)⑵渥鳛橐环N用以鑒別內(nèi)毛細(xì)胞損傷或神經(jīng)性聽力損失的手段。前面已經(jīng)提及任何中耳疾病都影響OAE的結(jié)果，對(duì)于有異常中耳壓強(qiáng)但仍需進(jìn)行OAE測(cè)試的患者，在進(jìn)行病變部位的診斷時(shí)，應(yīng)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試以得到更準(zhǔn)確的OAE結(jié)果。

目前，誘發(fā)性耳聲發(fā)射在聽神經(jīng)譜系障礙診斷中有重要作用，聽神經(jīng)譜系障礙患者ABR引不出或嚴(yán)重異常，但EOAE大多正常。但是如若該患者同時(shí)存在異常的中耳壓強(qiáng)，可能導(dǎo)致OAE幅度降低甚至引不出，從而導(dǎo)致誤診，因此使用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試可獲得最佳的耳聲發(fā)射幅度，以便對(duì)病變部位進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷。包括聽神經(jīng)瘤診斷也是如此，對(duì)有異常中耳壓強(qiáng)的聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試可以更好地評(píng)價(jià)患者的耳蝸功能，對(duì)蝸后聾進(jìn)行鑒別診斷以及在術(shù)中聽功能監(jiān)測(cè)及保聽術(shù)式選擇等方面也有幫助[13]。由此可得出在理論上中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償后的OAE測(cè)試對(duì)病變部位診斷有實(shí)際意義，但實(shí)際敏感度和準(zhǔn)確性需進(jìn)一步探討。

對(duì)于有中耳負(fù)壓的兒童來說，補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試尤為重要，直接影響臨床醫(yī)生及聽力師的判斷。Hof[11]指出，補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試可迅速排除患者可能的感音神經(jīng)性聽力損失通過降低篩查假陽性可以節(jié)約大量的時(shí)間成本和衛(wèi)生資源，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度提升效益。

總之， 補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試可以避免額外、反復(fù)的聽力檢查，包括延伸到后續(xù)臨床中的耳鼻喉科咨詢及耳鼻喉科手術(shù)中都有很大意義，由此幫助臨床醫(yī)生及聽力師快速鑒別診斷。

2.5 耳蝸毛細(xì)胞功能監(jiān)測(cè)

外耳道壓力改變和OAE測(cè)量相結(jié)合可以反應(yīng)具有頻率特異性的中耳傳輸特性和耳蝸功能。在耳蝸功能的監(jiān)測(cè)中，OAE測(cè)試可能比純音聽閾測(cè)試更為敏感地發(fā)現(xiàn)早期的噪聲性聽力損失[14]，采用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)的OAE測(cè)試可以更準(zhǔn)確、敏感地反映耳蝸損傷，并避免中耳異常壓強(qiáng)的影響；耳毒性藥物所致耳蝸損傷OAE變化早于聽力改變，耳聲發(fā)射可以作為監(jiān)測(cè)耳毒性藥物對(duì)耳蝸功能早期損害的一個(gè)敏感指標(biāo)[15]，補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試可以減少中耳壓強(qiáng)對(duì)耳蝸毛細(xì)胞監(jiān)測(cè)的影響；梅尼埃病癥狀表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)是膜迷路積水，外毛細(xì)胞可因蝸內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)功能異常，耳聲發(fā)射即可敏感地反映出異常的改變[16]，也可應(yīng)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試；OAE在聽神經(jīng)瘤外科手術(shù)中聽力保存及保護(hù)的應(yīng)用有術(shù)前應(yīng)用、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后應(yīng)用3方面，術(shù)中應(yīng)用DPOAE監(jiān)測(cè)，能及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師反饋耳蝸功能，使聽力得以保護(hù)[17]，補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試可應(yīng)用以獲得更精準(zhǔn)的反饋；在突發(fā)性聾恢復(fù)過程中，EOAE反應(yīng)恢復(fù)較純音聽力恢復(fù)得更早，也可以利用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)突發(fā)性耳聾的恢復(fù)過程，但需要注意鼓膜穿孔或鼓膜有損傷的突聾患者應(yīng)排除在外；耳聲發(fā)射作為耳鳴患者的一種客觀的聽力學(xué)檢測(cè)手段而被廣泛地應(yīng)用于臨床中[18]，這里仍然可以應(yīng)用補(bǔ)償OAE測(cè)試。

林海的綜述[19]提到DPOAE還可用于心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腦外傷、鐮狀細(xì)胞性貧血等患者的耳蝸功能監(jiān)測(cè)，這種全身性疾病患者的耳蝸功能監(jiān)測(cè)也有望運(yùn)用補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試技術(shù)以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。另外這種補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試在監(jiān)測(cè)和篩選耳蝸功能時(shí)如何影響OAE測(cè)量的敏感性和特異性還需要進(jìn)一步的研究。

3 思考與展望

綜上所述，補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試在臨床應(yīng)用中可以有效排除中耳病理情況對(duì)內(nèi)耳功能的影響，但還需要進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本研究，以及中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償下對(duì)OAE測(cè)試結(jié)果中高頻下降的相關(guān)機(jī)制仍需探討。對(duì)于某些異常中耳壓強(qiáng)的患者進(jìn)行了中耳壓強(qiáng)補(bǔ)償卻并沒有導(dǎo)致OAE振幅提高的現(xiàn)象，可能由于積液或鼓膜內(nèi)陷至黏連等無法有效平衡中耳壓強(qiáng)，相關(guān)機(jī)制值得研究。關(guān)于補(bǔ)償中耳壓強(qiáng)OAE測(cè)試的準(zhǔn)確性如何，以及有學(xué)者提出對(duì)于中耳功能異?；颊撸赏ㄟ^骨導(dǎo)來誘發(fā)并通過外耳道壓力補(bǔ)償后探測(cè)OAE結(jié)果等等方案，均有待進(jìn)一步思考和臨床驗(yàn)證。