韓榮霞 王金虎

(1 煙臺市萊陽中心醫(yī)院，山東 煙臺 265200；2 山東省煙臺監(jiān)獄醫(yī)院)

大面積深度燒傷后創(chuàng)面修復(fù)愈合過程中，瘢痕增生情況比較常見，尤其是深Ⅱ度燒傷患者自然愈合后的增生性瘢痕比較多發(fā)。若瘢痕在非關(guān)節(jié)位置，僅會影響面部美觀，不會影響其他功能，但若在關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)瘢痕，則可能會影響關(guān)節(jié)功能，嚴重者還會發(fā)生癌變。針對瘢痕臨床主要采用激光治療、超聲治療、放射治療以及壓力療法等，但針對關(guān)節(jié)部位瘢痕增生，因合并外觀差、功能障礙、影響生活質(zhì)量等問題，上述治療方法并不能改善[1]。臨床認為需結(jié)合采用復(fù)合皮移植等措施實施治療，但植皮治療需切取正常部位皮膚，若為大面積創(chuàng)面，可能會導(dǎo)致供皮區(qū)皮瓣不夠，因此臨床提出應(yīng)用中等皮片或瘢痕表皮移植修復(fù)，但關(guān)于其應(yīng)用效果，臨床仍無明確定論。本次研究中，以自體對照方式，分別采用瘢痕斷層皮片、聯(lián)合脫細胞異體真皮進行修復(fù)治療，并對應(yīng)用效果進行分析，總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：分析研究對象為醫(yī)院從2016年9月-2017年4月收治的25例大面積深Ⅱ度燒傷瘢痕患者，男20例，女5例，年齡為5-57歲，平均年齡為(31.5±5.5)歲，燒傷原因：石灰水燒傷2例，火燒傷10例，熱液燙傷13例。燒傷面積約為總面積的70%-96%，創(chuàng)面愈合至瘢痕整復(fù)時間為4個月-2年，平均時間為8個月。采用自身對照方式進行研究，左側(cè)肢體關(guān)節(jié)為觀察組，右側(cè)肢體關(guān)節(jié)為對照組。瘢痕部位：對照組30個，分別為手部12個，膝關(guān)節(jié)4個，髖關(guān)節(jié)1個，肘關(guān)節(jié)6個，腋窩7個，涉及多部位4例；對照組30個，分別為手部20個，膝關(guān)節(jié)2個，髖關(guān)節(jié)1個，肘關(guān)節(jié)3個，腋窩4個，涉及多部位6例。比較2組瘢痕部位資料間不存在明顯差異(P>0.05)。本次研究獲得研究對象知情權(quán)，且簽署同意書。

2 方法：觀察組實施全麻后，于瘢痕局部注射1:50萬U腎上腺素生理鹽水，并將可能會影響關(guān)節(jié)功能的瘢痕組織切除，之后做徹底止血處理。切除瘢痕組織后，創(chuàng)面遺留范圍為3.0cm×2.5cm-25.0cm×15.0cm。選擇脫細胞異體真皮，經(jīng)砸皮機進行打孔后，縫合于創(chuàng)面部位，縫合腋窩創(chuàng)面時，保持肩關(guān)節(jié)外展90°。為了確保取皮厚度合適，相應(yīng)調(diào)整電動取皮刀設(shè)置取皮厚度為0.5mm，分別在大腿或背部瘢痕平整處取相應(yīng)面積瘢痕斷層皮片，縫合脫細胞異體真皮與皮片角質(zhì)層表面。負壓引流材料固定在植皮創(chuàng)面處，并保證緊密貼合后，最后做封膜處理。供皮區(qū)及時用無菌敷料做包扎處理。之后用高分子石膏支具固定各關(guān)節(jié)部位到相應(yīng)位置，手指固定在反原攣縮方向位，虎口、肩關(guān)節(jié)保持外展90°，肘關(guān)節(jié)展開120°，膝關(guān)節(jié)保持伸直體位。其中3例手指瘢痕松解后，可能會出現(xiàn)再次恢復(fù)原攣縮方向體位，需用克氏針進行固定，保持伸直位。對照組切除瘢痕組織后，創(chuàng)面遺留范圍13cm×4cm-26cm×16cm。于大腿處或背部切取厚度為0.7mm瘢痕斷層皮片進行修復(fù)，具體修復(fù)操作方法與觀察組一致。25例患者中，其中22例供皮區(qū)為背部瘢痕處，3例因背部瘢痕處不平整，而選擇大腿前側(cè)的瘢痕處為供皮區(qū)，切除范圍20cm×10cm-40cm×30cm。

3 術(shù)后處理：2組術(shù)后均實施負壓吸引，保持引流順暢，無明顯的漏氣、感染，負壓吸引治療10天后，才可拆除，之后進行創(chuàng)面換藥，直至創(chuàng)面完全愈合。觀察創(chuàng)面情況，于負壓拆除后，選取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)，若創(chuàng)面植皮后出現(xiàn)較大面積的不成活，膿性分泌物增加，細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽性，則判定為出現(xiàn)創(chuàng)面感染，每天換藥1-2次，直至創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面愈合后，石膏托拆除，并及時拔出克氏針，引導(dǎo)患者肢體主被動功能鍛煉，至少需進行為期半年的康復(fù)鍛煉。

4 觀察指標：(1)隨訪半年，根據(jù)溫哥華瘢痕量表(VSS)[2]對瘢痕情況進行評價：最低分0分，最高分15分，評分越高則瘢痕情況越嚴重。(2)2組患者的手術(shù)時間以及創(chuàng)面愈合時間對比；(3)評價關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。根據(jù)日常生活活動能力(ADL)[3]分級標準對關(guān)節(jié)功能進行評價：優(yōu)：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?；蚧窘咏?；良：關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，但局部活動仍輕微受限；中：關(guān)節(jié)活動范圍與治療前相比，增加>15°；差：治療后與治療前相比無明顯差異。(4)對比2組患者的手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間以及植皮成活率。

5 統(tǒng)計學(xué)分析：以SPSS20.0版本工具進行研究。計量資料經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料間經(jīng)x2檢驗，檢驗結(jié)果P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 2組患者愈合情況對比：對照組Ⅰ期愈合25個、Ⅱ期愈合5個，觀察組則分別為27個、3個，2組對比無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.58，P>0.05)。觀察組創(chuàng)面14天、14-21天、21天以上愈合例數(shù)分別為27、2、1個，對照組的創(chuàng)面14天、14-21天、21天以上愈合例數(shù)分別為25、3、2個，2組間對比無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后4個創(chuàng)面感染(13.33%)，觀察組術(shù)后3個創(chuàng)面感染(10.0%)，2組術(shù)后感染情況對比比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.16，P>0.05)。

6.2 2組患者的手術(shù)時間以及創(chuàng)面愈合時間對比：對照組的手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間分別為(3.50±1.72)天、(17.62±3.92)天，觀察組的手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間分別為(3.72±1.52)天、(18.85±4.55)天，觀察組的手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間與對照組相比無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.525、1.122，P>0.05)。

6.3 2組患者的創(chuàng)面愈合效果比較：對照組VSS評分為(10.15±2.24)分，觀察組VSS評分為(5.20±1.36)分，觀察組的VSS評分低于對照組(t=10.346，P<0.05)。

6.4 2組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果對比：對照組30個，優(yōu)2個，良4個，中20個，差4例，優(yōu)良率為20.00%，觀察組30個，優(yōu)6個，良18個，中5個，差1例，優(yōu)良率為80.00%，觀察組的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率水平高于對照組，組間有明顯差異(x2=21.60，P<0.05)。

討 論

深Ⅱ度燒傷通常會波及皮膚深層組織，依靠真皮組織殘留的汗腺、毛囊等皮膚附件修復(fù)，具有自愈性，但創(chuàng)面存在壞死組織，會誘發(fā)創(chuàng)面局部反應(yīng)，導(dǎo)致創(chuàng)面進行性損傷，甚至?xí)绊憵埩羝つw附件，不利于創(chuàng)面愈合，出現(xiàn)明顯的瘢痕增生，不利于機體功能的恢復(fù)[4]。如何解決深度燒傷后瘢痕形成問題，一直是臨床研究的主要內(nèi)容。

當前臨床針對深度燒傷后瘢痕，主要采用自體刃厚皮片移植修復(fù)，不同厚皮移植導(dǎo)致供皮區(qū)、植皮區(qū)出現(xiàn)不同程度瘢痕，外觀不整齊，且患者疼痛難耐，尤其是功能處，容易出現(xiàn)功能障礙或畸形。而且用于治療大面深度燒傷患者，因早期創(chuàng)傷修復(fù)需多次切取其他部位正常皮膚，再加上自身的供皮區(qū)有限，自體皮膚不能滿足瘢痕修復(fù)需求，研究提出可采用中厚皮片或瘢痕表皮修復(fù)[5-6]。但上述修復(fù)均存在局限性，瘢痕表皮中不含真皮組織，修復(fù)后瘢痕復(fù)發(fā)率較高；中厚皮片雖含真皮組織，但纖維組織排序紊亂，組織彈性差，移植到關(guān)節(jié)處，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳。我院提出給予觀察組實施應(yīng)用脫細胞異體真皮，將其作為真皮支架，同時選擇厚度為0.5mm瘢痕斷層表皮進行修復(fù)，對照組應(yīng)用單純厚度0.7mm瘢痕斷層皮片移植，結(jié)果表明2組的Ⅰ期、Ⅱ期愈合率、術(shù)后感染、不同時間愈合例數(shù)以及手術(shù)時間、創(chuàng)面愈合時間無差異，證實這2種方法均切實可行。但觀察組的VSS評分低于對照組，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，這表明觀察組治療后改善患者的關(guān)節(jié)功能效果更為顯著。分析原因：(1)脫細胞異體真皮為一種體外上皮細胞培養(yǎng)的人工真皮，其基質(zhì)結(jié)構(gòu)與人體真皮基本類似，用于覆蓋燒傷創(chuàng)傷后所導(dǎo)致的膠原酶消化反應(yīng)輕微，而且可促新生血管生長，因此應(yīng)用后排異作用輕微，而且容易存活[7]。(2)瘢痕斷層表皮其組織結(jié)構(gòu)與正常皮膚組織基本一致，因此采用0.5mm瘢痕斷層表皮即可用于創(chuàng)面修復(fù)中。而對照組采用厚度為0.7mm瘢痕斷層皮片，雖然也含有真皮組織，但修復(fù)后對于關(guān)節(jié)功能改善效果不佳[8-9]。關(guān)于深Ⅱ度燒傷瘢痕斷層皮片的供皮區(qū)，臨床一般選擇大腿、背部，主要是因大腿與背部的真皮層厚，且背部皮膚比大腿皮膚更厚，因此燒傷后背部創(chuàng)面多數(shù)可自愈；而且患者平臥時，背部皮膚長期受壓，可達到與壓力療法相似的效果，有利于背部瘢痕組織快速成熟[10-11]。此外，為了保證手術(shù)治療效果，術(shù)后需實施負壓引流做覆蓋加壓，發(fā)揮引流、創(chuàng)面加壓，促植皮盡快愈合。

綜上所述，瘢痕斷層皮片聯(lián)合脫細胞異體真皮移植治療大面積深Ⅱ度燒傷瘢痕，早期瘢痕修復(fù)愈合效果顯著，可有效改善肢體功能，而且解決皮源不足問題，但關(guān)于其遠期療效，仍需進一步深入研究。