侯 勇，劉 唯

面部皮膚衰老多以皮膚變薄、彈性纖維減少、肌肉松弛等變化為主，常表現(xiàn)為皺紋、干燥及色素沉著[1]。目前國內(nèi)醫(yī)院多以內(nèi)窺鏡小切口額顳部除皺術(shù)治療上面部皮膚松弛，因創(chuàng)傷較小、耗時較短、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)，而受到醫(yī)患雙方青睞[2]。盡管如此，內(nèi)窺鏡除皺術(shù)進(jìn)行大范圍的額顳部肌肉橫切對周圍血管及神經(jīng)仍將造成一定損害[3]，且編織線一次性提拉皮膚效果尚有待進(jìn)一步考證。面部軟組織提拉帶由骨外科常用的可吸收人工韌帶改良而成，在下面部除皺術(shù)中已取得初步成效[4]。基于此，本研究將提拉帶應(yīng)用于小切口額顳部除皺術(shù)中，并與內(nèi)窺鏡小切口除皺術(shù)進(jìn)行對比，以供類似美容手術(shù)方案的制定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年4月～2017年3月于醫(yī)院行上面部除皺術(shù)美容者86例為受試對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上面部皮膚松弛相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具備額顳部除皺術(shù)治療指征[5]；（2）年齡≤70歲；（3）通過醫(yī)院倫理委員會準(zhǔn)批，患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3年內(nèi)有面部注射、手術(shù)或物理治療史；（2）面部皮膚損傷、松垂冗余、凝血功能障礙、過敏、瘢痕體質(zhì)或有其他麻醉或手術(shù)相關(guān)禁忌證者；（3）伴有精神疾病或無法配合手術(shù)者；（4）額顳部形態(tài)異?；蚝喜㈩^頸部腫瘤者；（5）近期濫用藥物或合并有未受控制的內(nèi)外科疾病者；（6）月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期女性。

按照手術(shù)順序編號，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，各43例。觀察組男性3例，女性40例；年齡 37～69（51.14±7.83）歲；三角眼 17 例，魚尾紋28例，抬頭紋23例，眉尾下垂11例。對照組男性 5 例，女性 38 例；年齡 35～68（50.81±7.15）歲；三角眼16例，魚尾紋31例，抬頭紋25例，眉尾下垂10例。兩組一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施內(nèi)窺鏡小切口額顳部除皺術(shù)，美容者術(shù)前根據(jù)拍攝面部標(biāo)準(zhǔn)化照片，選取額部發(fā)際線內(nèi)2 cm正中與旁正中標(biāo)記3個手術(shù)切口，切口長約2.5 cm；雙側(cè)顳部則選取發(fā)際線內(nèi)2 cm的標(biāo)記2處平行于鼻唇溝切口，切口長為3～3.5 cm；術(shù)區(qū)毛發(fā)扎緊，采用全身麻醉和平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，注射腫脹液（腎上腺素：生理鹽水=1∶1×105）15 min后，于正中切口、旁正中切口切開皮膚，逐步剝離皮下、帽狀腱膜、骨膜于骨面，骨膜向外分離至顳上嵴，注意避開眶上動脈與滑車上動脈，向下分離至鼻根部及眶上緣為宜；顳部切口逐步剝離皮下、顳淺筋膜及顳深筋膜，鈍性分離顳肌筋膜淺層，向后切開2 cm額肌作鈍性橫斷，向前分離至顳下嵴為宜；切口置入內(nèi)窺鏡，輔助網(wǎng)格狀離斷皺眉肌、降眉肌、降眉間肌與其上方額??；分別鉆通正中、旁正中切口，在顱骨外板前后形成隧道并固定皮瓣；2-0編織線單點(diǎn)帶面提升上面部滿意后縫合切口，術(shù)后常規(guī)抗感染并加壓固定術(shù)區(qū)。

1.2.2 觀察組 采取提拉帶輔助小切口額顳部除皺術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備和切口下分離同對照組，但不采用編織線提升，在分離完成后，截取適合長度的可吸收軟組織提拉帶（商品名：微拉美，浙江微度醫(yī)療器械有限公司，主要成分：L-乳酸-乙醇酸，批準(zhǔn)文號：國械注準(zhǔn)20143462372），將導(dǎo)引器埋置皮下，固定在切口后方3～5 cm處，提拉段置于發(fā)跡線外0.5 cm內(nèi)，與接觸面按壓貼緊后，鋸齒狀倒鉤提拉皮膚松弛組織，術(shù)后抗感染、妥善固定并均勻加壓提拉術(shù)區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組術(shù)后均持續(xù)隨訪1年，于術(shù)前及術(shù)后1 w、2個月、6個月、1年時，拍攝美容者標(biāo)準(zhǔn)化面部照片，采用圖片處理軟件Adobe Photoshop分析照片，在其內(nèi)外眥連線上，以內(nèi)眥為基準(zhǔn)，作1/5、1/3、2/3、3/3、5/4 向眉毛上緣引垂直線，取平均值，計算眉眼間距。某一時間的提眉距離為該時間下對應(yīng)眉眼間距與術(shù)前眉眼間距之差。統(tǒng)計術(shù)后1年內(nèi)美容者的并發(fā)癥發(fā)生情況，

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，組內(nèi)兩個時間比較點(diǎn)采用配對樣本t檢驗(yàn)，多個時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組提眉距離比較 術(shù)后2個月、6個月、1年時，兩組提眉距離與術(shù)后1 w時比較均無顯著變化（P＞0.05），組間比較亦無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間提眉距離比較(mm,n=43)

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后1年內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［例(%),n=43］

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，定期進(jìn)行注射美容或物理治療已無法滿足人們對面部美觀日益增長的追求，近年來面部微創(chuàng)手術(shù)需求增多明顯。相關(guān)調(diào)查顯示，西方人種面部皮膚衰老自頰部、頸部與頦部皮膚開始，而東方人種則是額顳部與眼周皮膚最早出現(xiàn)老化[6]，因此，額顳部除皺術(shù)一直以來均是國內(nèi)面部年輕化手術(shù)的研究熱點(diǎn)所在。

上面部除皺手術(shù)通常以祛除額部橫行皺紋與外眥魚尾紋為目標(biāo)，通過提拉松弛下垂皮膚矯正眉下垂，消除眉間皺紋。內(nèi)窺鏡可協(xié)助術(shù)者在骨膜下分離時精確而安全地處理肌群、血管網(wǎng)與神經(jīng)束之間的解剖位置關(guān)系[7]，且能更容易觀察到出血點(diǎn)便于充分止血，憑借小切口可避免對毛囊造成過多破壞所致的發(fā)際線過度后移。據(jù)文獻(xiàn)報道，與傳統(tǒng)額部冠狀切口除皺術(shù)相比，內(nèi)窺鏡上面部除皺術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并未減少，但程度明顯較輕，這與手術(shù)設(shè)計方案、醫(yī)師操作手法密切相關(guān)[8]，因而臨床謹(jǐn)慎規(guī)劃方案與熟練掌握技術(shù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1年內(nèi)提眉距離保持效果均屬良好，組間比較并無明顯差異，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，表明內(nèi)窺鏡小切口額顳部除皺術(shù)與提拉帶輔助的小切口額顳部除皺術(shù)治療上面部皮膚松弛效果均較為顯著，但后者的安全性更好。有學(xué)者在研究中提出，內(nèi)窺鏡引導(dǎo)的上面部除皺術(shù)通常將皮瓣固定于骨板之上，盡管提眉效果確切且不易發(fā)生壞死，但剝離范圍較大，離斷肌群較多，不能歸于真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)[9]，加之在術(shù)后維持提拉過程中應(yīng)力方向?qū)l(fā)生改變，編織線單點(diǎn)帶面提拉與之方向差異過大，可造成面部肌肉張力失調(diào)，導(dǎo)致表情不夠自然，影響遠(yuǎn)期美容效果。

可吸收材料的臨床應(yīng)用是目前國內(nèi)外研究的焦點(diǎn)，面部可吸收提拉帶不同于編織線，可通過同向鋸齒結(jié)構(gòu)，安全嵌在面部皮膚軟組織中，向固定端方向進(jìn)行牽拉。術(shù)后恢復(fù)過程中，一旦應(yīng)力改變，鋸齒將自協(xié)調(diào)張開角度以順應(yīng)受力矢量，并阻礙提拉后退[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組1年內(nèi)提眉距離盡管變化不甚明顯，但仍能看出有一定減低趨勢，猜測增加隨訪時間能或許能觀察更顯著改變，究其原因可能與衰老進(jìn)展及術(shù)中松解肌群再次粘連有關(guān)，采用可吸收的提拉帶來輔助小切口除皺術(shù)，則可能一定程度延緩該趨勢。李奕潤等[11]認(rèn)為，提拉帶聚L-乳酸-乙醇酸類生物材料制備而成，降解周期約為1年，在人體吸收過程中，將引發(fā)埋置周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)趨化炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子，進(jìn)而刺激膠原纖維合成，對增加面部皮膚彈性有利。

綜上所述，提拉帶輔助小切口額顳部除皺術(shù)治療上面部松弛效果與內(nèi)窺鏡小切口除皺術(shù)相當(dāng)，但前者術(shù)后并發(fā)癥較低，有較高臨床應(yīng)用價值。