唐緒剛，張學(xué)森，姜大春

作者單位：625000四川 雅安，解放軍37醫(yī)院心血管內(nèi)科

病例男性，45歲，體力勞動(dòng)者，因間歇性胸痛（壓榨樣，發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜10 min/次）伴心悸而急診。胸痛與情緒激動(dòng)及體力活動(dòng)明顯相關(guān)，休息后可緩解。間歇性心悸發(fā)作并能自行緩解已持續(xù)3年，發(fā)作≥2次/w，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“預(yù)激綜合征”。患者未予重視及治療?；颊卟晃鼰熀惋嬀?，無(wú)高血壓、血脂升高及糖尿病病史，無(wú)家族遺傳病史。

入院檢查：血壓102/68 mmHg，心率211次/min，血氧飽和度98%。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示為室上性心動(dòng)過(guò)速（圖1），心動(dòng)過(guò)速可由經(jīng)食道心房起搏終止（圖 2），但是10 min后患者心動(dòng)過(guò)速再次發(fā)作（圖3）。

靜脈緩慢推注鹽酸胺碘酮0.15 g后，心率有所下降，波動(dòng)在150～180次/min。但7 min后，患者突然喪失意識(shí)，并出現(xiàn)抽搐，心電監(jiān)護(hù)提示為心室顫動(dòng)。給予200 J直流電除顫1次后，恢復(fù)竇性心律（圖4）。

推測(cè)患者可能存在心肌梗死（MI），檢測(cè)肌鈣蛋白I為5.78 ng/ml（參考值＜0.15 ng/ml）；心肌酶譜：乳酸脫氫酶750 U/L（參考值＜245 U/L），肌酸激酶 278 U/L（參考值＜194 U/L），肌酸激酶同工酶 37 U/L（參考值＜25 U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶 75 U/L（參考值＜37 U/L）；B型鈉尿肽2225.74 pg/ml（參考值＜450 ng/ml）。常規(guī)心電圖提示：預(yù)激綜合征并V2～V4導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低（圖2）。心臟彩超檢查示左房前后徑41 mm，左室長(zhǎng)軸舒張末前后徑59 mm，提示左心輕度擴(kuò)大。綜合以上資料，考慮患者可能存在前壁心肌梗死。

患者入院第2 d，行冠狀動(dòng)脈造影，提示冠狀動(dòng)脈前降支狹窄約90%，經(jīng)球囊擴(kuò)張后順利植入藥物洗脫支架1枚。綜合心臟電生理檢查及體表心電圖，考慮患者為左側(cè)前壁旁路伴房室折返性心動(dòng)過(guò)速。射頻消融治療成功，但誘發(fā)出房性心動(dòng)過(guò)速，隨之出現(xiàn)房顫伴窄QRS波心動(dòng)過(guò)速。患者返回病房后，房顫自行終止。9 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

討論預(yù)激綜合征（WPW）可能干擾急性MI的心電圖表現(xiàn)，因此，WPW患者出現(xiàn)MI時(shí)，其診斷存在一定困難[1-2]。如本例由于存在WPW，開始并不能從體表心電圖（圖1、2）明確診斷 MI，盡管V1-V4導(dǎo)聯(lián) ST段抬高與 A型WPW似乎存在差異。鑒于患者新發(fā)胸痛，檢測(cè)了肌鈣蛋白及心肌酶譜，結(jié)果均提示患者可能存在急性MI。冠狀動(dòng)脈照影證實(shí)了MI。由此啟示，對(duì)于WPW患者尤其要留意其新出現(xiàn)的胸痛、暈厥、休克等[3-4]，而不應(yīng)只在意其體表心電圖。

圖1 室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作

圖2 心動(dòng)過(guò)速由經(jīng)食道心房起搏終止后心電圖

圖3 WPW并房顫

WPW患者發(fā)生急性MI時(shí)，可出現(xiàn)多種心律失常[5]。本例短時(shí)間先后出現(xiàn)了室上性心動(dòng)過(guò)速（圖1）、WPW并房顫（圖3）、心室顫動(dòng)（圖4）。房顫與MI及WPW密切相關(guān)，而房顫并快速心室反應(yīng)可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，其也是WPW患者猝死最為常見的原因[6]。在穩(wěn)定WPW患者出現(xiàn)房顫心率時(shí)，原指南要求優(yōu)先使用胺碘酮[7]。但由于某些病例中可能出現(xiàn)的促心律失常作用，有研究者并不認(rèn)同胺碘酮的優(yōu)先權(quán)[8]。事實(shí)上，并沒(méi)有研究顯示胺碘酮有促心律失常作用[9]。因此，新的指南指出[10]，在WPW并房顫患者，靜脈給予胺碘酮抗心律失常時(shí)，需慎用，而不是禁用。因此，本例靜脈給予胺碘酮控制MI出現(xiàn)房顫并快速心室反應(yīng)是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

圖4 心電監(jiān)護(hù)示直流電除顫前后心電圖

綜上所述，WPW同急性MI可同時(shí)存在，并且可出現(xiàn)多種致命性心律失常。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，緊急直流電復(fù)律應(yīng)被首先考慮。靜脈給予胺碘酮在WPW并房顫患者可以慎用。