韓素英，楊 勤

終末期腎病(ESRD)是臨床常見的一種疾病，其發(fā)病率高達十萬分之一，并且隨著人們平均壽命的延長，ESRD發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量[1]。維持性血液透析是目前治療ESRD疾病最常用的一種方式，且能明顯改善患者預(yù)后狀況[2]。但透析時間較長時，患者常出現(xiàn)不安腿綜合征、心血管疾病、肌萎縮、肺功能受損及微炎癥等并發(fā)癥[3]。相關(guān)研究提示，吸氣肌訓(xùn)練可有效改善患者的肺功能和機體運動能力[4]。微炎癥狀態(tài)是影響ESRD患者肺功能損傷的重要因素，而維持性血液透析患者服用緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）可改善微炎癥水平，延緩心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此，本研究探討了吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合ARB類藥物纈沙坦對ESRD血液透析患者肺功能、肌肉力量和微炎癥的影響，以期為改善ESRD血液透析患者的預(yù)后提供有效方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2013年3月～2018年4月在醫(yī)院腎內(nèi)科血透中心行維持性血液透析的100例 ESRD 患者。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）透析治療≥2次/w，維持性血液透析時間≥3個月；（3）意識清楚；（4）能進行自主活動(Lovett肌力分級≥3級)；（5）近3個月已戒煙者。排除標準：（1）有精神病史或生活不能自理；（2）合并其他臟器衰竭；（3）病歷資料不全者。根據(jù)患者入選順序編號，采用奇偶數(shù)法分為對照組與觀察組，各50例。對照組：男29例，女 21 例；年齡 28～69（50.48±9.67）歲；透析時間：3個月～3年，平均（2.51±0.35）年。 觀察組：男 27例，女 23 例；年齡 25～71（48.29±8.95）歲；透析時間：4個月～4 年，平均（2.54±0.38）年。兩組性別、年齡和血液透析時間等比較差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組在日?；顒踊A(chǔ)上進行吸氣肌訓(xùn)練：使用POWERbreathe訓(xùn)練器，以30%最大吸氣壓為初始訓(xùn)練負荷，然后每次以5%～10%的速度增加直至70%最大吸氣壓，連續(xù)呼吸30次為一組，每次呼吸間隔10 s，2組/d，連續(xù)訓(xùn)練12 w。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，口服纈沙坦膠囊[永信藥品工業(yè)(昆山)股份有限公司，國藥準字：H20030035]，1 次/d，80 mg/次，連續(xù)服用 12 w。

1.3 指標觀察 在治療前1 w內(nèi)和治療12 w后，檢測患者的下列指標：（1）肺功能：采用Master Screen肺功能儀（德國Jaeger公司），測定肺功能，包括肺活量(FVC)、一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流量(PEF)。（2）肌肉力量：采用徒手肌力評定(MTT)法測量肌肉力量，按照Lovett肌力分級標準進行評價[6]：其中，0級為無可測知的肌肉收縮；1級有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動；2級在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍活動；3級能抵抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抵抗阻力；4級能抗重力，抗一定強度的阻力運動；5級能抗重力，抗充分阻力運動。（3）炎癥因子：采集患者空腹靜脈血，離心10 min分離血清。免疫比濁法測定血清hs-CRP水平，試劑盒購自上?？党缮锟萍加邢薰?；ELISA法檢測血清IL-6和TNF-α水平，試劑盒購自重慶智飛生物制品股份有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon W檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組肺功能比較(%,n=50)

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能比較 治療前，兩組FVC、FEV1和 PEF比較無顯著差異(P＞0.05)；治療后，兩組FVC、FEV1和PEF均升高，且觀察組顯著高于對照組(P＜0.05，表 1)。

2.2 兩組肌力Lovett分級比較 治療后，兩組肌力Lovett分級較治療前有所改善，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子水平比較無顯著差異(P＞0.05)；治療后，兩組hs-CRP、IL-6和TNF-α均低于治療前，且觀察組低于對照組(P＜ 0.05，表 3)。

表2 兩組Lovett分級比較(例,n=50)

表3 兩組炎癥因子水平比較(n=50)

3 討論

近年來，伴隨著血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，ESRD患者預(yù)后有所改善，但病死率及并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高，心血管疾病、心肺功能損傷是其死亡的主要原因[7]。微炎癥狀態(tài)是指患者在沒有明顯感染情況下，受免疫復(fù)合物、化學(xué)物質(zhì)等刺激而引發(fā)的中心炎性反應(yīng)[8]。血液透析中，透析的不相容性、血管通路污染、用水純凈度不高等因素，均可使患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)[9]。此外，血液透析會導(dǎo)致患者食欲不高、營養(yǎng)不良、全身肌肉量降低，使得患者肺功能下降；而且微炎癥會導(dǎo)致紅細胞減少，增加對肺臟的損害。呼吸功能訓(xùn)練通過對機體吸氣過程施加相應(yīng)的負荷阻力，訓(xùn)練呼吸肌的肌力和耐力，增強其攜氧能力，延遲肌肉疲勞的發(fā)生，同時改善心肺功能，促進運動能力的恢復(fù)，因而逐漸得到廣泛應(yīng)用[10]。纈沙坦為ARB類藥物，可結(jié)合過氧化物酶激活受體，調(diào)節(jié)吞噬細胞功能，并可阻滯單核細胞聚集，調(diào)節(jié)機體免疫功能，從而達到抗炎的效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組VC、FEV1和PEF顯著高于對照組；治療后，兩組肌力Lovett分級較治療前均有所改善，且觀察組改善效果優(yōu)于對照組，提示纈沙坦可進一步提高吸氣肌訓(xùn)練改善ESRD血液透析患者肺功能和肌肉力量的效果。

Hs-CRP、IL-6和TNF-α是機體內(nèi)主要的炎癥介質(zhì)，微炎癥狀態(tài)主要是免疫性炎癥，是一種低水平、持續(xù)性的炎癥狀態(tài)，主要表現(xiàn)為CRP、IL-6和TNF-α等炎癥介質(zhì)的持續(xù)釋放[12]。相關(guān)研究顯示，維持性血液透析患者的這些炎性因子均顯著高于健康對照人群[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后的hs-CRP、IL-6和TNF-α均低于治療前，且觀察組低于對照組，提示吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合纈沙坦治療可更有效改善維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)。

有研究表明，維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)與肺通氣功能呈負相關(guān)，微炎癥狀態(tài)對肺通氣功能有明顯損害作用[14]。肌肉力量的下降也與全身或局部炎癥、氧氣轉(zhuǎn)運等因素有關(guān)，且肌肉力量越強，F(xiàn)EVl和PEF越高[15]。因此，纈沙坦可能是通過減輕維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，促進患者肺功能的改善及肌肉力量的增強。

綜上所述，吸氣肌訓(xùn)練聯(lián)合纈沙坦治療，可有效改善ESRD血液透析患者的肺功能、肌肉力量和微炎癥狀態(tài)，值得臨床推廣。