王 珂 冉雪蓮 黨瑜慧 王東艷 李芝蘭 黃妙然

【提 要】 目的 分析子癇前期患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及可能影響住院費(fèi)用的主要因素。方法 通過2014-2016年東莞市某醫(yī)院收住的子癇前期患者的病案資料,對(duì)子癇前期患者的住院費(fèi)用及相關(guān)因素進(jìn)行通徑分析。結(jié)果 費(fèi)用構(gòu)成中,診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)位居前三。通徑分析結(jié)果顯示,影響住院費(fèi)用的各因素按總效應(yīng)大小依次為:住院天數(shù)、分娩方式、病情輕重、胎齡、多胎、有無并發(fā)癥、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠次數(shù)、付費(fèi)方式。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)子癇前期患者的密切監(jiān)測(cè),根據(jù)患者不同情況,適當(dāng)延長(zhǎng)期待治療的時(shí)間,在保證患者健康的基礎(chǔ)上,盡量控制剖宮產(chǎn)率,加強(qiáng)妊娠期間的保健工作,預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)減輕子癇前期患者和家庭的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有積極作用。

子癇前期(preeclampsia,PE)是懷孕前血壓正常的孕婦在妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿的一類免疫系統(tǒng)疾病[1]。在發(fā)展中國家,子癇前期的發(fā)病率高達(dá)4%～18%，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一[2]。子癇前期的患者均要求住院治療,防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。子癇前期易合并全身多臟器的損害,嚴(yán)重者發(fā)生血管內(nèi)凝血、HELLP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[3],影響母嬰的生命質(zhì)量,給家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過對(duì)2014-2016年東莞市某醫(yī)院收住的子癇前期患者病歷進(jìn)行整理分析,了解子癇前期直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并分析可能影響住院費(fèi)用的主要因素,為政府制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)決策、構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系、降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

收集2014-2016年東莞市某醫(yī)院產(chǎn)科子癇前期患者的病案資料。剔除住院天數(shù)小于1天的記錄,最終納入660例子癇前期的病案資料,納入信息包括病案號(hào)、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等。

2.方法

(1)資料整理 采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)。本研究將研究對(duì)象所診斷疾病歸為2類:輕度子癇前期和重度子癇前期。

(2)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)計(jì)算公式 次均住院費(fèi)用=調(diào)整總住院費(fèi)用/總?cè)舜?日均住院費(fèi)用=次均住院費(fèi)用/住院天數(shù)。

結(jié) 果

1.子癇前期患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

重度子癇前期患者次均住院費(fèi)用及日均住院費(fèi)用均高于輕度子癇前期患者。結(jié)果見表1。

2.子癇前期患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

按照用途可將住院費(fèi)用分為8項(xiàng):診斷費(fèi)、藥費(fèi)、耗材費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)和其他費(fèi)用。子癇前期患者各單項(xiàng)住院費(fèi)用中,診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)位于前三位,其構(gòu)成比分別為26.44%、23.29%、12.17%。結(jié)果見表2。

3.子癇前期患者住院費(fèi)用影響因素分析

將影響住院費(fèi)用的各因素進(jìn)行變量數(shù)量化,變量名及其賦值見表3。分別以lgY1和lgY2為因變量進(jìn)行多元逐步線性回歸,模型擬合良好(R12=0.850,F1= 4.419,P1=0.036;R22=0.497,F2=10.325,P2=0.001)。通徑分析模型如下:lgY1=3.393+0.389lgY2+0.135X2+0.070X5-0.066X6-0.030X3-0.004X12+0.003X8;lgY2=0.615+0.095X5-0.076X11+0.029X10-0.029X9。

表1 子癇前期患者住院時(shí)間及費(fèi)用

表2 子癇前期患者住院費(fèi)用構(gòu)成[元/次/人(%)]

各通徑系數(shù)的檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由模型可知,影響住院費(fèi)用的直接因素按作用大小依次為:分娩方式、住院天數(shù)、病情輕重、多胎、有無并發(fā)癥、職業(yè)、付費(fèi)方式。通過住院天數(shù)影響住院費(fèi)用的因素按作用大小依次為:分娩方式、妊娠次數(shù)、孕周、流產(chǎn)次數(shù)。剩余通徑系數(shù)為0.387,說明還存在其他影響住院費(fèi)用的因素。根據(jù)通徑模型對(duì)住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行效應(yīng)分解(見表4)并繪制通徑圖(見圖1)。

討 論

重度子癇前期患者次均住院費(fèi)用及日均住院費(fèi)用均高于輕度子癇前期患者,各單項(xiàng)治療費(fèi)用構(gòu)成中,診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)位居前三。由于子癇前期可以引起母嬰多種并發(fā)癥,如若懷疑有顱內(nèi)出血或肺栓塞等情況,需要做磁共振成像、肺動(dòng)脈造影等一系列檢查,子癇前期患者診斷費(fèi)用高與磁共振成像、肺動(dòng)脈造影等大型儀器應(yīng)用于子癇前期的確診有一定的關(guān)系。治療費(fèi)用在住院總費(fèi)用中所占比例高,這可能與期待治療應(yīng)用與子癇前期的治療有關(guān),有研究表明,子癇前期患者可在密切監(jiān)測(cè)下適當(dāng)延長(zhǎng)期待治療的時(shí)間,以提高孕婦和圍產(chǎn)兒存活率[4-5]。藥費(fèi)所占比例位居第三,這可能是因?yàn)樽影B前期患者治療需要服用降壓、利尿、抗驚厥、減少心臟負(fù)荷、鎮(zhèn)靜等藥物,降低患者血壓,預(yù)防母嬰并發(fā)癥,已有研究證實(shí)對(duì)子癇前期患者進(jìn)行聯(lián)合用藥可以有效減少尿蛋白排泄,改善患者的凝血功能,降低剖宮產(chǎn)率,改善母嬰結(jié)局[6]。臨床上為了治療效果好,在住院治療期間,患者可能會(huì)自愿選擇使用新藥、特藥和進(jìn)口藥等,從而造成費(fèi)用增高。藥品費(fèi)在住院費(fèi)用中占比重加大,意味著患者自費(fèi)承擔(dān)的部分增加,降低藥品費(fèi)比例已成為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要手段[7-8]。

表3 影響住院費(fèi)用的主要因素及其賦值

表4 子癇前期患者住院費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解

*：P<0.05;**：P<0.01

圖1 子癇前期患者住院費(fèi)用通徑圖

本文采用通徑分析方法研究各因素對(duì)住院費(fèi)用的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。研究結(jié)果顯示,對(duì)子癇前期患者住院費(fèi)用總效應(yīng)最大的因子為分娩方式,提示剖宮產(chǎn)的子癇前期產(chǎn)婦住院費(fèi)較高。這與國內(nèi)其他的研究結(jié)果基本一致[9-10]。剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩的應(yīng)急措施,其中涉及手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和耗材費(fèi)，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)費(fèi)高于順產(chǎn)的重要原因。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦消耗更多的醫(yī)療資源,需要更多的醫(yī)療人員照顧和更長(zhǎng)的住院時(shí)間[11],住院時(shí)間對(duì)住院費(fèi)用的影響較大,住院時(shí)間越長(zhǎng),住院費(fèi)用越高。這就對(duì)產(chǎn)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求,應(yīng)不斷改進(jìn)手術(shù)方式,提升手術(shù)質(zhì)量,控制剖宮產(chǎn)率。盡管控制住院時(shí)間是降低患者住院費(fèi)用的重要途徑之一,但針對(duì)子癇前期不同的臨床癥狀,應(yīng)以治療需要為重。胎齡對(duì)住院費(fèi)用的間接效應(yīng)為負(fù)向,提示子癇前期患者孕周越長(zhǎng),住院時(shí)間越短,住院費(fèi)用越低,有研究表明,不同孕周終止妊娠進(jìn)行期待治療,對(duì)新生兒影響存在差異,孕周時(shí)間長(zhǎng)進(jìn)行治療對(duì)新生兒影響較小,新生兒更加健康,各種并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)較少[12]。因此,臨床治療過程中,醫(yī)生要根據(jù)患者的不同情況,選擇最佳治療時(shí)機(jī),確定最佳治療方案,提高治療效果,減少對(duì)患者及新生兒的傷害。既往流產(chǎn)次數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的間接效應(yīng)為正向,提示子癇前期患者既往流產(chǎn)次數(shù)越多,住院時(shí)間越長(zhǎng),住院費(fèi)用越高,有研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)經(jīng)歷可能會(huì)增加再次妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[13],也會(huì)增加再次妊娠時(shí)早產(chǎn)和低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)[14],使有限的衛(wèi)生資源遭到不必要的浪費(fèi)。同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中剩余通徑系數(shù)為0.387,說明還有其他影響子癇前期患者住院費(fèi)用的因素,有待進(jìn)一步探討。

綜上所述,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子癇前期患者的密切檢測(cè),并根據(jù)患者不同情況,適當(dāng)延長(zhǎng)期待治療的時(shí)間,預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),在保證母兒健康的基礎(chǔ)上,盡量控制剖宮產(chǎn)率,提倡產(chǎn)婦孕前檢查、加強(qiáng)妊娠期間的保健工作。同時(shí)應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上縮短子癇前期患者的住院天數(shù),控制其診斷費(fèi)、藥品費(fèi)和治療費(fèi),以降低患者的住院費(fèi)用。