劉亞梅，劉 巖，毛淑芳，徐振奇

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北承德 067000；3.承德醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)部，河北承德 067000)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosi，DVT)形成是脊髓損傷(SCI)一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，當(dāng)DVT在沒有與周圍血管發(fā)生機(jī)化而脫落時(shí)，將會(huì)發(fā)生致命性后果即肺動(dòng)脈栓塞。下肢DVT的高峰期為SCI發(fā)生后第2～3周[1]，此時(shí)大多SCI患者正在接受肢體康復(fù)治療，如果康復(fù)醫(yī)師忽視下肢DVT而對(duì)患者進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉，將會(huì)增加發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的概率，威脅患者生命[2]。對(duì)于下肢DVT的檢查手段有很多，包括體格檢查、超聲學(xué)檢查和D-二聚體(D-Dimer)測(cè)定等，但國內(nèi)外尚未建立公認(rèn)的下肢DVT監(jiān)測(cè)方法和策略[3]。本研究將D-Dimer測(cè)定與下肢深靜脈彩超相結(jié)合，以期發(fā)現(xiàn)一種適合SCI患者在康復(fù)過程中進(jìn)行下肢DVT監(jiān)測(cè)的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2015年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科就診的早期SCI患者共196例，納入標(biāo)準(zhǔn)：急性SCI患者，病程小于1周即接受住院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診已經(jīng)存在下肢DVT者；(2)住院治療時(shí)間低于28 d者；(3)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及下肢深靜脈彩超等臨床資料不完整者。其中男153例，女43例；年齡15～82歲，平均(45.3±15.5)歲；頸椎損傷102例，胸椎損傷53例，腰椎損傷41例；美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)損傷程度分級(jí)：A級(jí)49例，B級(jí)62例，C級(jí)52例，D級(jí)33例；接受手術(shù)治療者170例，未接受手術(shù)治療者26例，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療 所有患者盡早開始下肢自主活動(dòng)。給予無法進(jìn)行自主活動(dòng)的患者以下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及下肢肌肉按摩。同時(shí)，佩戴頸托或者胸腰椎矯形器，進(jìn)行電動(dòng)起立床訓(xùn)練，縮短臥床時(shí)間。訓(xùn)練間歇期抬高下肢20°～30°，給予患者雙下肢間歇性充氣加壓泵治療，每次20 min，2次/天。

1.2.2 D-Dimer檢測(cè) 標(biāo)本采集均采用真空采血管，于清晨空腹采血，3 000 r/min離心10 min，分離血漿采用免疫比濁法測(cè)定，使用日立8180全自動(dòng)生化儀及配套試劑，測(cè)定的正常參考值為小于500 μg/L。

1.2.3 DVT超聲檢測(cè) 所有患者每周行D-Dimer檢查。如發(fā)現(xiàn)D-Dimer水平大于500 μg/L或出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀(患肢疼痛、腫脹等)，則立即行下肢深靜脈彩超檢查，下肢DVT的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)下肢靜脈血管腔內(nèi)有強(qiáng)或弱的實(shí)性回聲；(2)探頭加壓后靜脈血管腔不能被壓閉或者被部分壓閉；(3)血栓處脈沖和彩色多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；(4)血流頻譜不隨呼吸改變；(5)側(cè)支靜脈血流增多而管徑增寬。

1.2.4 下肢DVT的監(jiān)測(cè)策略 入院時(shí)對(duì)所有患者采用Autar量表評(píng)分，對(duì)所有入組患者每周行D-Dimer檢查。如D-Dimer水平大于500 μg/L，則立即行下肢深靜脈彩超檢查，明確是否發(fā)生下肢DVT；如發(fā)現(xiàn)下肢DVT，則立即給予患者患肢制動(dòng)，皮下注射低分子肝素 5 000 U，每天1次，并根據(jù)患者情況行其他外科治療；如發(fā)現(xiàn)D-Dimer水平大于500 μg/L，而彩超檢查未發(fā)現(xiàn)下肢DVT者，將不做特殊治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)D-Dimer水平并密切觀察患者腿部情況，且每周行下肢深靜脈彩超檢查；如未發(fā)現(xiàn)D-Dimer檢查異常，患者暫不行下肢深靜脈彩超檢查。上述檢測(cè)持續(xù)到受傷后第4周，然后D-Dimer檢查改為每2周1次。所有患者入院、出院時(shí)，常規(guī)復(fù)查下肢深靜脈彩超。

2 結(jié) 果

2.1 SCI患者康復(fù)過程中監(jiān)測(cè)下肢DVT的策略 Autar量表評(píng)分低危組102例，中、高危組94例，共有112例患者出現(xiàn)D-Dimer水平大于500 μg/L，行下肢深靜脈彩超示，其中55例患者下肢DVT；未發(fā)現(xiàn)下肢DVT的57例患者在之后的D-Dimer監(jiān)測(cè)中，有29例患者D-Dimer水平呈下降趨勢(shì)，20例患者D-Dimer水平出現(xiàn)波動(dòng)，8例患者D-Dimer水平呈上升趨勢(shì)，其中1例患者出現(xiàn)下肢DVT，SCI患者下肢DVT的發(fā)病率為28.6%(56/196)。56例下肢DVT的患者在接受正規(guī)治療后均未發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。在其后的復(fù)查中，有21例患者血栓消失，35例患者血栓體積不同程度減小并機(jī)化。84例D-Dimer水平小于500 μg/L的患者在出院時(shí)均行下肢深靜脈彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)下肢DVT(圖1)。D-Dimer監(jiān)測(cè)假陽性率為40.0%(56/140)，而陽性預(yù)測(cè)值為50.0%(56/112)。

圖1 SCI患者康復(fù)過程中監(jiān)測(cè)下肢DVT的策略

2.2 Autar量表評(píng)分不同危險(xiǎn)組別術(shù)后DVT發(fā)生情況比較 中、高危組Autar評(píng)分聯(lián)合D-Dimer陽性患者共69例，其中43例有DVT，DVT的發(fā)生率為62.3%；低危組Autar評(píng)分聯(lián)合D-Dimer陽性患者共43例，其中13例有DVT，DVT的發(fā)生率為30.2%，兩組DVT發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.909，P=0.001)，見表1。

3 討 論

雖然目前SCI后發(fā)生DVT的形成機(jī)制還沒有完全闡明，血液的停滯、血液的高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷在血栓的形成過程中起到重要作用[4]。SCI后，長期臥床、脊髓休克及不同程度地出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)體位性低血壓、胸內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)改變，使血流速度緩慢，上述因素會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈的血液淤積[5]。同時(shí)，SCI后血小板抑制凝血酶產(chǎn)生和釋放前列腺素的功能下降，將加重血液的高凝狀態(tài)[6]，穿刺操作、甘露醇等高滲性藥物的使用及靜脈凝血塊和血管壁的炎癥細(xì)胞聚集，均會(huì)引起血管內(nèi)壁的損傷[7]。

可見，SCI患者極易發(fā)生下肢DVT，依據(jù)不同的報(bào)道其發(fā)病率為14%～100%[8]，受患者種族、研究樣本規(guī)模及是否使用抗凝藥物的影響。目前普遍認(rèn)為黃種人SCI后下肢DVT的發(fā)病率要低于白種人[9]。研究報(bào)道，使用與未使用抗凝藥物的SCI患者，其下肢DVT的發(fā)病率分別為27.6%和5.4%[8，10]。目前，對(duì)于我國SCI患者下肢DVT的發(fā)病率尚缺乏大樣本的系統(tǒng)研究。馬玉娟等[11]報(bào)道，SCI患者下肢DVT的發(fā)病率為18.3%(9/49)。本研究中SCI患者下肢DVT的發(fā)病率為28.6%，高于以往的國內(nèi)報(bào)道而更接近于其他亞洲國家，這可能與文獻(xiàn)報(bào)道入選患者的SCI平面、基礎(chǔ)疾病和監(jiān)測(cè)方法不同有關(guān)。

SCI患者在康復(fù)過程中必須對(duì)下肢DVT進(jìn)行監(jiān)測(cè)，因?yàn)槠淇梢鸱蝿?dòng)脈栓塞而導(dǎo)致患者猝死[2]。下肢深靜脈造影被認(rèn)為是檢測(cè)下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其造價(jià)高、耗時(shí)長，有創(chuàng)并且往往不能重復(fù)檢查[12]，臨床應(yīng)用受到限制。下肢深靜脈超聲是當(dāng)前臨床中應(yīng)用最為廣泛的檢查手段，其克服了下肢深靜脈造影的上述缺點(diǎn)[13]。但是其結(jié)果的準(zhǔn)確性很大程度上取決于檢查者的技巧和經(jīng)驗(yàn)，此外檢查耗時(shí)長[14]。并且，患者在檢查過程中的搬動(dòng)等操作增加了下肢血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。可見，下肢深靜脈超聲雖然對(duì)下肢DVT具有一定的診斷價(jià)值，但是其不適合作為一種可反復(fù)進(jìn)行的監(jiān)測(cè)手段。

D-Dimer是一種蛋白水解產(chǎn)物，其反映了血清中纖溶酶超活化后纖維蛋白溶解的水平，只要血管內(nèi)纖維溶解異?；顒?dòng)及血栓形成，D-Dimer水平就會(huì)升高，被認(rèn)為是檢測(cè)有無血栓形成的敏感指標(biāo)[15]。本研究中，196例SCI患者中112例檢出D-Dimer水平異常，其中56例患者彩超檢查確診為下肢DVT，而其余84例D-Dimer在正常范圍的患者在出院時(shí)均未發(fā)現(xiàn)下肢DVT?？梢奃-Dimer檢查對(duì)于下肢DVT具有排除意義，但本研究中其假陽性率高達(dá)40.0%，而陽性預(yù)測(cè)值僅50.0%，故單純進(jìn)行D-Dimer檢查并不能有效監(jiān)測(cè)下肢DVT的形成，這一結(jié)論也被一些報(bào)道證實(shí)[16-17]。所以，筆者將血清D-Dimer監(jiān)測(cè)與下肢深靜脈彩超相結(jié)合，通過D-Dimer進(jìn)行篩選，對(duì)疑似下肢DVT的患者進(jìn)行反復(fù)彩超檢查，既保證了檢查的有效性，也節(jié)省了醫(yī)療資源和住院費(fèi)用。57例D-Dimer水平大于 500 μg/L而下肢深靜脈彩超檢查陰性的患者在其后的監(jiān)測(cè)中，又發(fā)現(xiàn)1例血栓新發(fā)病例，所以對(duì)于此類患者的監(jiān)測(cè)是必要的。但筆者發(fā)現(xiàn)，該例患者D-Dimer水平一直大于500 μg/L并且有逐步上升的趨勢(shì)。所以筆者認(rèn)為，D-Dimer水平較高并且有上升趨勢(shì)的患者將是監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。BERNARDI等[18]報(bào)道，利用彩超排除了下肢DVT的高D-Dimer水平患者，在之后的觀察中其發(fā)生血栓的概率僅為0.2%，在本研究中為1.8%(1/57)。D-Dimer水平受到很多因素的影響，包括溶栓治療、手術(shù)、創(chuàng)傷、懷孕、腫瘤、肝腎疾病、革蘭陰性菌感染、心肌缺血及周圍動(dòng)脈血管病等[16]，所以對(duì)于外傷性SCI患者如果出現(xiàn)血清D-Dimer水平大于 500 μg/L時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行綜合分析，排除上述疾病的影響。

Autar評(píng)分量表對(duì)于DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)具有較強(qiáng)的針對(duì)性，低風(fēng)險(xiǎn)(≤10分)DVT發(fā)生率小于10%，中等風(fēng)險(xiǎn)(11～14分)DVT發(fā)生率10%～40%，高風(fēng)險(xiǎn)(≥15分)DVT 發(fā)生率大于40%[19]。本研究采用Autar評(píng)分量表聯(lián)合D-Dimer監(jiān)測(cè)DVT，Autar評(píng)分聯(lián)合D-Dimer陽性患者DVT發(fā)生率在低危組為30.2%，在中、高危組為62.3%。因此，D-Dimer聯(lián)合Autar評(píng)分量表更有助于識(shí)別患者DVT的形成。

綜上所述，D-Dimer監(jiān)測(cè)對(duì)于下肢DVT具有排除作用，D-Dimer聯(lián)合Autar評(píng)分與下肢深靜脈彩超結(jié)合應(yīng)用是對(duì)下肢DVT行之有效的監(jiān)測(cè)手段。該方法不僅能夠防止漏診，又避免了反復(fù)進(jìn)行下肢深靜脈彩超導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)。