崔立強，謝世明，曹 云，彭伍四，徐劍峰，卿培東

(四川省綿陽市骨科醫(yī)院脊柱外科 621000)

伴有三柱損傷的胸腰椎爆裂性骨折是脊柱外科常見且較為嚴重的創(chuàng)傷之一，骨折爆裂、后凸畸形、椎管占位、神經(jīng)損傷等危害性極大，常需外科手術(shù)治療。臨床上針對胸腰椎爆裂性骨折大多采取前路、后路或前后聯(lián)合方式手術(shù)治療[1-2]。既往研究報道胸腰椎爆裂性骨折采取一期經(jīng)后側(cè)入路減壓鈦網(wǎng)植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定的三柱重建技術(shù)，取得了良好的臨床療效[3]，但隨訪時發(fā)現(xiàn)的金屬鈦網(wǎng)下沉，應(yīng)力遮擋等問題限制了其應(yīng)用[4-5]。臨床報道非金屬材料納米羥基磷灰石/聚酰胺66(n-HA/PA66)支撐體在治療胸腰椎爆裂骨折中取得了較好的療效[6]。本研究對86例伴有三柱損傷的胸腰椎爆裂骨折采用一期經(jīng)后側(cè)入路減壓，置入n-HA/PA66支撐體重建傷椎前中柱及后柱釘棒系統(tǒng)固定的三柱重建技術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月至2014年5月在本院治療的86例伴有三柱損傷的嚴重胸腰椎骨折患者，均采用經(jīng)一期后路椎體次全切除、減壓，n-HA/PA66植入及椎弓根釘棒系統(tǒng)重建術(shù)治療，且有完整隨訪資料。其中，男51例，女35例；年齡21～52歲，平均42.2歲。致傷原因：高處墜落傷69例(男39例，女30例)，車禍傷17例(男12例，女5例)。損傷節(jié)段：T11 11例，T12 28例，L1 31例，L2 14例，L3 2例。AO骨折分型：A3型28例，B型48例，C型10例。合并傷:5例伴有骶尾椎骨折和雙跟骨骨折，2例伴有雙側(cè)脛骨平臺骨折和跟骨骨折，7例伴有單側(cè)脛骨骨折和跟骨骨折，19例伴有單側(cè)跟骨骨折。美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級：A級19例，B級28例，C級22例，D級12例，E級5例。所有病例均完善X射線、三維CT及磁共振成像(MRI)檢查?；颊邆笾潦中g(shù)時間為3～9 d，平均6 d。本研究術(shù)前取得患者知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)技術(shù) 患者全身麻醉下取俯臥位，腹部懸空，減少腹部受壓。傷椎為中心后正中切口。暴露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突，確定損傷節(jié)段上下正常椎體椎弓根螺釘進釘點并置釘，一般為8釘。切除傷椎棘突、椎板，頭側(cè)椎體下關(guān)節(jié)突及傷椎上、下關(guān)節(jié)突，清楚顯露脊髓及兩側(cè)的神經(jīng)根。在骨塊占位明顯側(cè)采用“蛋殼技術(shù)”經(jīng)椎弓根完成傷椎次全切，去除椎管占位骨塊，保留部分椎體及周緣骨質(zhì)，徹底切除傷椎鄰近椎間盤，處理軟骨終板。選擇合適長度預(yù)彎連接棒對側(cè)置入并適當過撐以便安放n-HA/PA66支撐體。在撐開過程中注意恢復(fù)傷椎高度和正常的脊柱序列，選擇修剪合適大小的n-HA/PA66支撐體以自體減壓松質(zhì)骨顆粒填充后置入減壓椎體間。在減壓側(cè)放置連接棒，完成雙側(cè)適當加壓。自體減壓顆粒骨在椎體內(nèi)支撐體周圍空隙植骨，C型臂透視內(nèi)固定位置良好后安置引流管，逐層閉合切口。本組病例前柱植骨融合所用材料為n-HA/PA66支撐體(四川國納科技有限公司研發(fā))，釘棒系統(tǒng)采用山東威高公司SINO系統(tǒng)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，根據(jù)病情使用激素、脫水藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，指導(dǎo)早期康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)患者引流量及性質(zhì)情況，引流少于50 mL拔除負壓引流管，腦脊液漏患者延遲拔管至術(shù)后5～7 d，拔管時引流口常規(guī)縫合1針。術(shù)后根據(jù)病情一般臥床7 d左右即可佩戴支具坐位活動或下床活動。

1.2.3 隨訪和評估方法 術(shù)前，術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6、12個月及末次隨訪，觀察患者神經(jīng)功能變化情況，并且行胸腰段X線片及三維CT檢查。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用ASIA評定標準。矢狀面后凸畸形矯正情況通過測量術(shù)前、術(shù)后和隨訪時側(cè)位X線片上Cobb角。椎管減壓情況和植骨融合情況通過術(shù)后隨訪三維CT觀察。根據(jù)BRANTIGAN等[7]描述的植骨融合5級評定標準，本研究定義D級融合(可能融合,整個融合區(qū)域骨橋形成且其密度至少與術(shù)后相似)、E級融合(堅強融合,融合區(qū)域融合骨的密度在影像學上更成熟致密,成熟骨小梁形成骨橋)為植骨融合。

2 結(jié) 果

隨訪時間36～61個月,平均50個月。手術(shù)時間2.2～3.9 h，平均3.1 h ，術(shù)中失血量480～1 600 mL，平均840 mL。41例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管后方硬膜撕裂，術(shù)中均行硬膜修補。按ASIA分級標準，有神經(jīng)癥狀的81例患者中，A級5例恢復(fù)至B級，4例恢復(fù)至C級，6例恢復(fù)至D級；B級9例恢復(fù)至C級，10例恢復(fù)至D級；C級4例恢復(fù)至D級，13例恢復(fù)至E級；D級8例恢復(fù)至E級。所有患者無神經(jīng)癥狀加重(P<0.01)，見表1。

表1 86例患者術(shù)前、術(shù)后ASIA分級情況(n)

骨折椎體高度術(shù)前平均壓縮59.0%(41.0%～79.0%)，術(shù)后恢復(fù)至正常高度的97.2%(91.0%～99.0%)。脊柱生理曲度恢復(fù)，椎體后凸角度由術(shù)前的平均43°矯正至術(shù)后3.6°。椎管容積由術(shù)前的平均壓迫74%至術(shù)后椎管壓迫完全解除。1例患者出現(xiàn)n-HA/PA66支撐體傾斜下沉2.3 mm。該患者性別女，30歲，胸12椎爆裂性骨折并不全癱(ASIA C級)，行后路T12椎體部分切除，椎管減壓，采用n-HA/PA66支撐體植骨融合內(nèi)固定術(shù)，隨訪36～61個月，未出現(xiàn)支撐體排異反應(yīng)、內(nèi)固定斷裂等現(xiàn)象，椎弓根螺釘固定牢固，植骨融合良好,見圖1。

至末次隨訪36～61個月(平均50個月),依據(jù)植骨融合BRANTIGAN 5級評定標準，86例患者骨融合情況為:E級融合66例,D級融合18例,C級融合2例，C級中2例患者末次隨訪時發(fā)現(xiàn)支撐體與終板交界區(qū)骨吸收影。植骨融合率為97.7%。

A：術(shù)前CT矢狀面；B：術(shù)前CT橫斷面；C：術(shù)后X射線正位片；D：術(shù)后X射線側(cè)位片；E：術(shù)后2年三維CT橫斷面；F：術(shù)后2年三維CT矢狀面

圖1典型患者影像學資料

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折前后路手術(shù)方式的選擇 伴有三柱損傷的脊柱爆裂骨折是臨床常見且嚴重的創(chuàng)傷之一，通常需行外科手術(shù)治療，現(xiàn)代外科手術(shù)治療的基本原則是骨折復(fù)位、椎管減壓、傷椎節(jié)段解剖序列及生物力學重建。達到術(shù)后即刻穩(wěn)定，利于患者快速康復(fù)[8]。

胸腰椎骨折手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者骨折形態(tài)及神經(jīng)損傷等具體情況及術(shù)者的熟練程度決定，臨床上多采取前路、后路或一期前后聯(lián)合入路等方式。

楊曦等[9]及宋躍明等[10]報道前路治療胸腰椎爆裂骨折的早期臨床研究，林書等[11]報道回顧性分析了采用一期前路減壓n-HA/PA66支撐體植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的中期療效，認為前路手術(shù)減壓充分徹底，椎間植骨融合率高，長期隨訪能有效恢復(fù)及維持融合節(jié)段生理弧度及椎間高度。但前路手術(shù)為兩柱固定，只固定一側(cè)，缺乏對稱性，理論上不如椎弓根螺釘三柱固定穩(wěn)定，并且術(shù)中撐開作用較差，對傷椎原始高度恢復(fù)較差[1]。

對于部分脊柱爆裂骨折，壓迫主要來自硬膜前方者，前路減壓較后路減壓徹底而且直接，可較好地恢復(fù)椎管容積，但對于合并后柱嚴重損傷者前入路手術(shù)方式不能解決脊髓后方的壓迫和脊柱后柱不穩(wěn)的問題[12]。

針對部分脊柱三柱損傷的爆裂骨折，有學者主張進行一期前、后聯(lián)合手術(shù)，以恢復(fù)前中柱塌陷，解除后方椎管占位，修復(fù)后方韌帶復(fù)合體損傷，臨床報道效果良好[2]。但前、后路一期手術(shù)手術(shù)時間長，出血多，創(chuàng)傷大，應(yīng)該謹慎開展。

既往研究針對三柱損傷的病例，采用經(jīng)椎弓根傷椎次全切、鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定技術(shù)，取得了良好的臨床效果，克服了單純前路、后路及前后聯(lián)合手術(shù)的不足[3]。對于重度胸腰椎爆裂性骨折，椎管占位大于50%，傷椎椎板骨折塌陷；Cobb角大于25°；有后側(cè)韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)損傷及神經(jīng)壓迫癥狀表現(xiàn)者，單純后路手術(shù)通過恢復(fù)前、后縱韌帶及纖維環(huán)張力，來恢復(fù)傷椎高度脊柱序列，使椎體后緣骨塊間接部分復(fù)位。但傷椎復(fù)位后椎體會出現(xiàn)“蛋殼”樣變，可能出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、神經(jīng)功能障礙[13-14]。臨床報道鈦網(wǎng)植骨經(jīng)后路一期三柱重建技術(shù)，克服了前柱復(fù)位后局部缺損及遲發(fā)性椎體塌陷等問題[15-16]。

郝永宏等[5]和SASANI等[17]報道經(jīng)后路椎體次全切環(huán)形減壓結(jié)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療嚴重胸腰椎爆裂骨折，該術(shù)式同時對椎管充分減壓、椎體間融合和三柱固定，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)約手術(shù)時間，最終可達到前后聯(lián)合入路的手術(shù)效果。

本組86例患者均采用一期后路環(huán)形減壓、椎體次全切除、椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的三柱重建技術(shù)，骨折椎體高度術(shù)前平均壓縮59.0%(41%～79%)，術(shù)后恢復(fù)至正常高度的97.2%(91%～99%)。脊柱生理曲度恢復(fù)，椎體后凸角度由術(shù)前的平均43°，矯正至術(shù)后3.6°。椎管容積由術(shù)前的平均壓迫74%至術(shù)后椎管壓迫完全解除。術(shù)后隨訪，所有患者無神經(jīng)癥狀加重，Cobb角、傷椎高度、椎管容積及神經(jīng)功能恢復(fù)均滿意，說明該術(shù)式減壓充分、術(shù)后穩(wěn)定性良好，有利于脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)，符合現(xiàn)代外科及快速康復(fù)治療理念。并且，術(shù)中發(fā)現(xiàn)41例患者椎管后方有不同程度的硬膜及神經(jīng)卡壓現(xiàn)象伴有硬膜撕裂，后路手術(shù)可同時行神經(jīng)回納，硬膜修補。

與前、后路聯(lián)合術(shù)式相比，經(jīng)后路環(huán)形減壓，前柱重建，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定技術(shù)有以下優(yōu)點：技術(shù)成熟，同一體位，單一入路，解剖結(jié)構(gòu)簡單，一期手術(shù)即可達到前后路聯(lián)合的手術(shù)目的。

但本術(shù)式仍需要術(shù)者較高的手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗積累，同時應(yīng)加強圍術(shù)期管理，需注意患者手術(shù)適應(yīng)證的把握，手術(shù)時機的選擇。術(shù)中在安放人工骨支撐體前,對鄰近上下節(jié)段的神經(jīng)組織進行充分的減壓和松解，避免過度牽拉神經(jīng)根導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。術(shù)中強調(diào)充分植骨，建議同時在支撐體周圍大量植骨，填充周圍腔隙，必要時可取自體髂骨或者人工骨顆粒植骨，促進植骨融合率，避免后期內(nèi)固定失敗。術(shù)中使用釘棒系統(tǒng)固定，應(yīng)根據(jù)患者具體損傷情況及節(jié)段決定，避免固定節(jié)段過長或過短，必要時可使用衛(wèi)星棒跨損傷節(jié)段加強固定，防止內(nèi)固定疲勞斷裂。術(shù)后按照外科原則處理，注意患者胃腸道功能恢復(fù)，同時后期需密切隨訪，康復(fù)訓練，促進患者功能恢復(fù)。

3.2 前柱重建材料選擇 伴有三柱損傷的嚴重胸腰椎爆裂骨折，前柱嚴重粉碎，塌陷，一般需重建，以恢復(fù)前柱缺損及力學支撐。目前常用的重建材料包括自體髂骨移植、鈦網(wǎng)及n-HA/PA66支撐體。

自體三面皮質(zhì)骨髂骨骨移植，植骨融合率高，但受限于取材區(qū)骨質(zhì)情況、取骨區(qū)并發(fā)癥、植骨支撐力學強度不夠等因素，限制了其臨床應(yīng)用[18]。

既往研究報道采取一期后路鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)金屬鈦網(wǎng)下沉，應(yīng)力遮擋等問題，限制了其應(yīng)用，臨床報道n-HA/PA66支撐體在前入路治療胸腰椎爆裂骨折中取得了較好的療效。孫麟等[6]報道434例n-HA/PA66支撐體在脊柱前柱手術(shù)重建中應(yīng)用的臨床效果，發(fā)現(xiàn)頸椎組融合率100%，腰椎組96.2%，有9例出現(xiàn)下沉，下沉率4.9%，研究證實n-HA/PA66支撐體是進行脊柱前柱手術(shù)重建的理想材料。林書等[11]報道對46例胸腰段爆裂骨折患者約50個月的中期隨訪研究發(fā)現(xiàn)n-HA/PA66支撐體是一種較為理想的胸腰段植骨材料。臨床對于后路手術(shù)置入n-HA/PA66支撐體治療胸腰椎爆裂骨折的臨床研究報道較少，本研究采用一期后路手術(shù)，臨床證實療效較好。

綜上所述，一期經(jīng)后路減壓n-HA/PA66人工骨前方支撐植骨融合治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效較好，但本組病例數(shù)及隨訪時間有限，還需大樣本量病例及更長時間隨訪，觀察有無內(nèi)固定松動斷裂及植骨融合失敗，矯形丟失等。通過目前長期隨訪經(jīng)驗總結(jié)，本研究認為一期經(jīng)后側(cè)入路進行脊柱三柱重建技術(shù)成熟，適用于嚴重脊柱三柱損傷的胸腰椎骨折，本術(shù)式可同時行三柱重建，且對于后方椎板處神經(jīng)卡壓，腦脊液漏等可直視下修復(fù)。在前柱重建時，采用合適的植骨融合材料可提高植骨融合概率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高臨床療效。