劉光清,黃 利,梁 嫻

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，?？?570102)

影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查為肺部局灶性病變的定位診斷提供了保障，但難以確定病變的病理性質(zhì)。CT和超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮、經(jīng)胸穿刺活檢是進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的重要技術(shù)，其中彩色多普勒超聲在肺周圍型病變的活檢中應(yīng)用更為廣泛[1-4]。但由于受到病變周邊氣體和肋骨的干擾及遠(yuǎn)程聲衰減的影響，超聲成像對(duì)部分肺周圍型病變的顯示還不夠滿意，難以分辨病變內(nèi)壞死及壞死成分，這不利于準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺，可造成診斷結(jié)果的假陰性[1,3-4]。超聲造影可以顯示肺周圍型病變的血流灌注情況，能夠勾畫出病變的輪廓和區(qū)分病變內(nèi)壞死成分，為準(zhǔn)確穿刺取樣提供支持，但目前應(yīng)用還不夠廣泛,具體價(jià)值評(píng)估還有待更多資料積累[5-12]。本研究通過比較彩色多普勒超聲和超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢肺周圍型病變，評(píng)估其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2017年12月因咳嗽、氣促、咯血等原因來本院就診經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)有肺周圍型病變且病變病理性質(zhì)難以明確的患者，經(jīng)臨床評(píng)估需要并適合進(jìn)行組織病理學(xué)檢查者。其中同意進(jìn)行超聲造影引導(dǎo)下穿刺活檢并簽署知情同意書者34例，男22例，女12例，年齡29～77歲，平均(60.5±10.1)歲。從病案資料中選取之前常規(guī)彩色多普勒超聲引導(dǎo)穿刺活檢肺周圍型病變30例作為分析對(duì)照，男19例，女11例，年齡36～79歲，平均(60.2±10.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器與造影劑 超聲造影及穿刺儀器采用GE LogiqE9彩色超聲診斷儀，具有實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像功能，使用凸陣探頭，頻率2.8～5.0 MHz，配有穿刺引導(dǎo)架。造影時(shí)，先將造影劑聲諾維(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)59 mg懸浮于 5 mL生理鹽水，充分振蕩混勻后抽取2.4 mL經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注，接著快速注入5 mL生理鹽水沖管。

1.2.2 彩色多普勒超聲及超聲造影檢查 彩色多普勒超聲評(píng)估時(shí)記錄所有病變的位置、形態(tài)、最大徑大小、回聲及與鄰近臟器之間的關(guān)系，觀察病變內(nèi)部及周邊血管、血供情況，選擇穿刺進(jìn)針路線盡量通過病變內(nèi)有彩色血流信號(hào)區(qū)域或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)邊緣區(qū)域。超聲造影引導(dǎo)穿刺時(shí)先用彩色多普勒超聲評(píng)估病變，再啟用造影模式評(píng)估病變，觀察記錄病變內(nèi)造影劑灌注及增強(qiáng)情況，確定無血供、乏血供和富血供區(qū)域，選擇病變?cè)鰪?qiáng)區(qū)域?yàn)榇┐踢M(jìn)針路線。

1.2.3 穿刺活檢 患者穿刺前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能，必要時(shí)檢查心電圖。穿刺工具為美國巴德自動(dòng)穿刺活檢槍(MG1522/BARD Magnum)，穿刺針用18G。根據(jù)患者病變部位，以便于暴露病變、穿刺且患者感覺舒適為原則選擇穿刺體位。常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部麻醉，探頭套以無菌保護(hù)膜，超聲探頭盡量與胸壁貼緊。穿刺時(shí)囑患者屏住呼吸，根據(jù)常規(guī)超聲、超聲造影所見，分別在病變內(nèi)有彩色血流信號(hào)區(qū)域或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)區(qū)域、病變?cè)煊霸鰪?qiáng)區(qū)域行穿刺活檢，取材長(zhǎng)度15～22 mm，穿刺針數(shù)根據(jù)取材樣本質(zhì)量而定，一般不超過3針；無增強(qiáng)區(qū)域的取材作專門標(biāo)記。所取組織標(biāo)本放入4%甲醛固定液，行病理組織學(xué)檢查。拔針部位用無菌紗布覆蓋。穿刺后患者臥床休息，密切觀察患者生命體征，注意有無胸痛、氣促、咯血等癥狀，隨訪有無氣胸、血胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

1．2.4 病變確診標(biāo)準(zhǔn) 取材成功：穿刺所取病變內(nèi)組織材料達(dá)到病理診斷要求，結(jié)果與手術(shù)后病理結(jié)果或二次穿刺活檢病理結(jié)果一致。取材失?。捍┐趟〔∽儍?nèi)組織材料經(jīng)組織學(xué)觀察為無定形物、非特定病理組織成分，成分混雜難以觀察分析，取材量太少。壞死區(qū)域樣本的組織病理學(xué)特點(diǎn)是樣本呈無定形結(jié)構(gòu)，無有意義的細(xì)胞成分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病理診斷情況 常規(guī)超聲組惡性病變24例，其中腺癌15例，鱗癌5例，小細(xì)胞性肺癌1例，惡性間皮瘤2例，支氣管肺泡癌1例；良性病變6例，其中肺結(jié)核2例，炎性病變3例，肺隱性球菌感染1例。超聲造影組惡性病變30例，其中腺癌20例，鱗癌7例，惡性間皮瘤3例；良性病變4例，均為炎性病變。

2.2 兩組活檢參數(shù)比較 超聲造影組和常規(guī)超聲組病變?nèi)〔某晒β史謩e為100.0%和86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。兩組病變中壞死的發(fā)生率分別為20.6%和13.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.520)，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

表1 兩組活檢參數(shù)比較

圖1 彩色多普勒未能顯示腫塊壞死區(qū)(箭頭)

2.3 典型病例 超聲造影能在穿刺前對(duì)壞死病變識(shí)別，而彩色多普勒超聲只能識(shí)別少數(shù)典型者(無回聲液性區(qū)域)。本組資料中有壞死的病變彩色多普勒超聲引導(dǎo)的穿刺前均未正確判斷，第1次取材不符合要求，未成功，見圖1、2。

圖2 超聲造影顯示腫塊無增強(qiáng)壞死區(qū)(箭頭)

3 討 論

肺周圍型病變是指發(fā)生在段支氣管以下部位的病變，包括良性腫瘤、惡性腫瘤、結(jié)核、其他感染性病變等[1-5]。其中惡性腫瘤的及時(shí)正確診斷尤為重要。經(jīng)纖維支氣管鏡活檢可對(duì)中央型肺部包塊作出明確的病理學(xué)診斷，但對(duì)周圍型肺腫塊卻無能為力。本組資料中，實(shí)時(shí)超聲造影引導(dǎo)的穿刺取材診斷成功率較彩色多普勒超聲高，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[5，7-12]。本研究顯示，穿刺出壞死組織、穿刺組織樣本過少是取樣失敗的主要原因。周圍型肺癌可發(fā)生壞死[5-7,11-12]，有的壞死發(fā)生率高達(dá)43.9%[12]，本組超聲造影資料中壞死的發(fā)生率為20.6%。有研究表明，肺周圍型病變?cè)谠煊案咴鰪?qiáng)區(qū)取材活檢均能取得滿意的病理標(biāo)本，在低或無增強(qiáng)區(qū)域取材活檢取得的大多數(shù)為壞死組織[5-8,11,12]，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。在穿刺活檢時(shí)，彩色多普勒超聲顯示為無血流信號(hào)的無回聲液性區(qū)域可放棄取樣，而超聲造影呈無增強(qiáng)的區(qū)域可免于取樣，這樣可提高針對(duì)性，避免無效取樣。超聲造影可以較常規(guī)造影更清楚地顯示病變內(nèi)壞死區(qū)域，從而引導(dǎo)穿刺避開壞死區(qū)。增加穿刺取材次數(shù)可增加取材成功率，但另一方面也會(huì)增加出血等并發(fā)癥，因此精準(zhǔn)穿刺十分重要。

筆者認(rèn)為，兩種方法引導(dǎo)穿刺成功率顯著不同的原因在于二維超聲成像有時(shí)難以辨別位于遠(yuǎn)程區(qū)域結(jié)構(gòu)的囊實(shí)性，也不能辨別局部組織是否有生物活性。彩色多普勒超聲血流顯像由于血流速度較低、血流方向與聲束的角度較大、病變體積較大等原因，使得病變內(nèi)部分區(qū)域血流信號(hào)顯示不佳，不能辨別所有組織是否有生物活性。超聲造影可較好顯示病變組織的血流灌注信息；周圍型肺部腫塊有生物活性的區(qū)域一般都有血供，功能旺盛的區(qū)域血供豐富，造影時(shí)增強(qiáng)快速、顯著，變性、壞死和壞死液化區(qū)域的病變組織缺乏血供，造影時(shí)無增強(qiáng)，即使病變處于遠(yuǎn)程位置也能清晰顯示。此外，造影所見可增加初步診斷信息，增加操作者信心，幫助擬定進(jìn)針方向和深度。對(duì)于造影無增強(qiáng)的病變可將活檢病理結(jié)果與造影結(jié)果結(jié)合作出正確診斷，可避免二次穿刺活檢。肺周圍型病變與胸膜病變有時(shí)難以鑒別，但治療方案和預(yù)后不同，穿刺活檢能夠明確診斷，具有重要意義。

氣胸、血?dú)庑亍⒖┭欠沃車筒∽兇┐袒顧z的嚴(yán)重并發(fā)癥[1,4,5-12]。在本組資料中，所有患者均無氣胸、血?dú)庑亍⒖┭葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證及規(guī)范操作的情況下，彩色多普勒超聲和超聲造影引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺周圍型病變的穿刺活檢術(shù)是安全的，超聲造影引導(dǎo)穿刺活檢能明顯提高取材成功率。

綜上所述，相較于彩色多普勒超聲，超聲造影能夠較好地顯示病變的血供情況和壞死區(qū)域，引導(dǎo)穿剌點(diǎn)明確定位于有血供而無大血管的區(qū)域，可以選擇非壞死區(qū)域取樣，從而減少不必要的二次穿刺取樣，提高穿刺成功率，提高操作的安全性和可靠性，避免和減少嚴(yán)重并發(fā)癥。