王 靜，袁美錦，何 琨，劉君致，肖 淵，宋莉莉，齊迎菲

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院：1.小兒內科；2.護理部；3.藥劑科；4.內分泌科，河北張家口 075000)

有效地控制與管理糖尿病是我國慢病管理領域的重要問題[1]。有研究表明聯(lián)合社區(qū)開展糖尿病防治工作是最有效的途徑，其中社區(qū)糖尿病管理護士扮演著重要角色[2]。而我國社區(qū)護理發(fā)展起步較晚，社區(qū)護士專業(yè)知識掌握情況不理想，人力資源匱乏，無法滿足當前社區(qū)醫(yī)療發(fā)展需求[3]。國內社區(qū)護士培養(yǎng)師資隊伍和培養(yǎng)模式仍處于探索階段[4]。如何高效、規(guī)范地培養(yǎng)社區(qū)糖尿病管理護士，并使其為糖尿病患者提供高質量的社區(qū)護理服務已迫在眉睫[5]。多學科糖尿病照護團隊(MDCT)已被證實是有效的糖尿病管理模式，由不同專業(yè)人員構成，核心是成員間的“協(xié)作”， 目標是通過實施以患者為中心的個體化照護，培養(yǎng)患者自理能力，從而達到控制血糖、減少并發(fā)癥的目標[6]。目前，國內多學科照護團隊建設已被廣泛應用于臨床，與其相應的專科培訓也逐漸增多，但應用于社區(qū)護士培訓中的報道目前仍鮮見[7]。本研究將多學科糖尿病照護團隊建設培訓應用于社區(qū)糖尿病管理護士培訓中，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取2016年10月至2017年10月張家口市區(qū)社區(qū)護士85例，分成對照組42例和觀察組43例。納入標準[8]：(1)具備社區(qū)護士執(zhí)業(yè)資格；(2)在社區(qū)醫(yī)院工作滿1年；(3)自愿參加本調查研究，簽署知情同意書。兩組研究對象在性別、學歷、年齡、職稱、工作年限、編制等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 由相同的培訓教師給予兩組研究對象常規(guī)社區(qū)護士糖尿病知識培訓，包括以下內容。(1)認知教育：由培訓教師對兩組社區(qū)護士進行糖尿病基礎知識教育。(2)技能教育：由培訓教師對兩組社區(qū)護士進行血糖監(jiān)測技能、胰島素注射技能、健康教育技能、心理健康指導技能的培訓。觀察組在此基礎上進行MDCT建設培訓。

1.2.1 MDCT組成 MDCT成員要求接受過醫(yī)學心理課程培訓，須經過糖尿病相關知識統(tǒng)一培訓。團隊共10人，其中：內分泌專業(yè)醫(yī)師1人(高級職稱)，社區(qū)醫(yī)師1人(中級職稱)，糖尿病?？谱o士人(高級職稱)，社區(qū)糖尿病管理護士2人(中級職稱)，心理治療師1人(中級職稱)，藥劑師1人(中級職稱)，營養(yǎng)師1人(中級職稱)，康復治療師1人(中級職稱)。

1.2.2 MDCT成員職責 負責人職責：由內分泌科專業(yè)醫(yī)師和糖尿病專科護士擔任團隊負責人。主要負責組織團隊對觀察組的培訓與考核，促進成員之間的交流合作，協(xié)調團隊成員之間的工作關系，做好培訓與協(xié)作的質量控制。成員職責：內分泌專業(yè)醫(yī)師主要負責糖尿病患者的治療與會診。社區(qū)醫(yī)師負責社區(qū)患者的治療與雙向轉診。糖尿病?？谱o士負責患者的護理與健康教育及疑難護理問題的會診。社區(qū)糖尿病管理護士負責社區(qū)患者的護理與健康教育及雙向轉診。心理治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、康復治療師分別負責糖尿病患者的心理健康指導、合理用藥指導、飲食指導、運動指導。

1.2.3 培訓社區(qū)糖尿病管理護士 MDCT團隊成員共同擔任觀察組社區(qū)糖尿病管理護士的培訓任務。對社區(qū)糖尿病管理護士的培訓既注重知識的培訓又注重成員間的相互協(xié)作。MDCT對社區(qū)糖尿病管理護士培訓的相關計劃由負責人根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2013版》《中國糖尿病護理及教育指南2009版》并結合社區(qū)糖尿病管理護士的實際需求制訂，培訓教師由MDCT全體成員共同擔認。開展培訓的地點在社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2.4 培訓目標 (1)社區(qū)糖尿病患者的管理護士。既能為本社區(qū)糖尿病患者提供?？谱o理服務，又能與團隊成員做好協(xié)助工作并管理患者。(2)培訓內容的傳播者。將所學知識傳播給本社區(qū)衛(wèi)生中心其他護士，讓更多的本社區(qū)護士掌握糖尿病知識，為患者提供同質性服務。(3)患者會診、轉診的聯(lián)絡執(zhí)行者。能夠識別患者出現(xiàn)的問題是否需要更高級別醫(yī)師和護理專家會診，配合社區(qū)醫(yī)師做好雙向轉診工作。(4)信息化平臺的維護者。負責本社區(qū)糖尿病知識信息化公眾平臺的日常信息發(fā)布與維護。

1.2.5 培訓的重點內容 (1)講授學習：糖尿病基礎知識，血糖自我監(jiān)測和胰島素合理應用指導方法，飲食管理指導，合理運動指導，血糖異常緊急狀況識別與處理，患者情緒管理指導，健康教育指導，患者家庭及社會支持情況評估，同伴教育及其在延續(xù)護理中的應用，個體化教育在糖尿病管理中的應用，團隊成員間的溝通與協(xié)作，患者嚴重問題識別，糖尿病患者的雙向轉診，現(xiàn)代化信息技術應用培訓。培訓每次約2 h，共5次，2周內完成。(2)實踐：講授學習完成后，觀察組研究對象回到所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，進行為期3個月的實踐。(3)集中討論：經過社區(qū)實踐之后，按行政區(qū)域與MDCT團隊成員集中在一起討論實踐工作中存在的問題，加強彼此間交流，疑難問題由MDCT團隊培訓教師負責解答指導，使社區(qū)護士可對自己的工作進行循環(huán)改進。培訓每次約2 h，共2次。(4)考核：講授學習與集中討論結束后進行考核，分為理論知識考試和實踐技能考試。(5)質量控制：培訓全程由MDCT團隊負責人負責培訓的質量控制，使得培訓嚴格按照培訓計劃和目標開展并保證培訓教師培訓的同質性。(6)繼續(xù)教育：團隊負責人通過建立聯(lián)絡群(QQ群、微信群)，每周1次定期推送相關知識以進行強化，社區(qū)糖尿病管理護士與培訓教師、社區(qū)糖尿病管理護士彼此之間可在群內互相交流工作中發(fā)現(xiàn)的新問題和解決辦法，有突發(fā)狀況可隨時電話聯(lián)系。

1.3 評價工具 對研究對象采用統(tǒng)一指導語進行問卷調查，要求研究對象獨立完成，現(xiàn)場發(fā)放，現(xiàn)場收回。

1.3.1 社區(qū)護士糖尿病知識問卷 該問卷由趙芳等[5]編制研發(fā)，用以評估社區(qū)護士目前糖尿病知識水平。該問卷共有20個選擇題,均為單項選擇題，題目選對計1分，選錯計0分。得分最高為20分，正確率大于80%為知識水平高，正確率60%～80%為知識水平中等，正確率小于60%為知識水平低。正確率越高,說明社區(qū)護士糖尿病知識水平越高。該問卷經檢測總Cronbach' s α為0.819,內容效度為0.90，說明問卷具有良好的信度和效度。提示該問卷可用于測量我國社區(qū)護士糖尿病知識水平。

1.3.2 社區(qū)護士核心能力調查問卷 該問卷由陳艷艷等[9]研制,共包含5個維度：社區(qū)護士實踐能力、溝通協(xié)調能力、法律倫理實踐能力、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力，共56個條目。請護士根據(jù)自身情況進行打分。采用Likert 5 級評分法，沒有該能力(1分),有一點能力(2分),有一些能力(3分),有足夠能力(4分),很有能力(5分)。問卷經信效度檢測量表總Cronbach' sα為0.972,內容效度為0.875，說明該問卷具有良好的信度和效度，可用于評價我國社區(qū)護士核心能力。按照5分制的劃分標準，小于3.0分為不合格，3.0～<3.5分為合格，3.5～<4.0分為中等，4.0～<4.5分為良好，4.5～<5.0分為優(yōu)秀。

2 結 果

社區(qū)護士糖尿病知識問卷和社區(qū)護士核心能力調查問卷，培訓前后分別發(fā)出85分，收回85份，有效問卷率100%。

2.1 培訓前后兩組社區(qū)護士糖尿病知識正確率比較 培訓前對照組糖尿病知識水平正確率49.24%，觀察組為48.84%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.013，P>0.05)；培訓后兩組均有所提高，但觀察組(86.35%)顯著高于對照組(67.57%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.435，P<0.05)。

2.2 培訓前后兩組社區(qū)護士核心能力比較 培訓前兩組研究對象社區(qū)護士核心能力總分為合格；培訓后對照組社區(qū)護士核心能力總分為中等，觀察組社區(qū)護士核心能力總分為良好，觀察組社區(qū)護士核心能力總分高于對照組得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 培訓前后兩組社區(qū)護士核心能力比較分)

a：P<0.05，與培訓前比較；b：P<0.05，與對照組培訓后比較

3 討 論

3.1 社區(qū)糖尿病管理護士糖尿病知識水平 本研究結果顯示，培訓前張家口市區(qū)社區(qū)糖尿病管理護士知識水平處于低水平，與有關研究結果相似[5,10,11]。原因可能如下。(1)知識來源方面：社區(qū)糖尿病管理護士的糖尿病相關知識大部分來源于學生時代，還有小部分來源于社區(qū)的相關培訓和同事之間的交流[12]，導致知識相對滯后。(2)知識更新方面：社區(qū)糖尿病管理護士的糖尿病相關知識的更新幾乎都在社區(qū)或二甲醫(yī)院完成，使得知識局限于橫向交流[13]；三甲醫(yī)院或高校師資極少參與培訓，使得培訓缺乏針對性、培訓水平相對低[14]；國家級和省市級護理學會的糖尿病專科護士相關培訓未將社區(qū)糖尿病管理護士納入培訓對象范疇，使得社區(qū)護士得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的高水平的培訓機會大大減少[14]。(3)人力資源方面：目前社區(qū)護士人力資源多由二級醫(yī)院年長護士轉崗而來，外加部分新畢業(yè)低年資護士，隊伍年齡結構兩極分化造成社區(qū)護士知識滯后和經驗不足的情況[15]；目前國內高校護理專業(yè)多無社區(qū)護理專業(yè)，社區(qū)護理課程開設時間也相對起步較晚，不能滿足社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對社區(qū)護士的需求[15]。(4)社區(qū)護士的發(fā)展沒有受到相關領導重視[16]。

本研究結果顯示，與常規(guī)糖尿病培訓相比，MDCT建設培訓可以更好地提高社區(qū)糖尿病管理護士的糖尿病知識水平，這與有關研究結果相似[4,17-18]。分析原因可能是因為：(1)培訓內容與方式方面，培訓內容由MDCT提供具有很高的實用性、可行性和多元化，同時也可使社區(qū)護士接觸到最全面、最前沿的多學科知識[7]；MDCT建設培訓方式有理論講授、臨床實踐、集中討論、考核、繼續(xù)教育5個部分組成，豐富多樣更加易于知識的掌握理解[19]。(2)培訓注重各學科間協(xié)作，MDCT建設培訓核心是各學科間的“協(xié)作”，MDCT建設培訓為多學科之間的協(xié)作培訓構建了平臺，醫(yī)療、護理、心理、運動、營養(yǎng)、康復學科密切合作，各個角色均承擔相應的責任，發(fā)揮了整體作用。通過培訓，社區(qū)護士強化自己在MDCT建設中的角色，提高了與其他角色合作默契程度[17]。

3.2 社區(qū)糖尿病管理護士核心能力 本研究結果顯示培訓前張家口市區(qū)社區(qū)糖尿病管理護士的核心能力較低，這與有關研究結果相似[20-21]。分析原因可能是因為：(1)我國目前的社區(qū)衛(wèi)生服務要求為患者提供“六位一體”的綜合性服務，與醫(yī)院護士相比，對社區(qū)護士的核心能力提出了相對更高的要求。(2)目前我國對社區(qū)護士的培訓使用的是《社區(qū)護士崗位培訓大綱2010版》，該大綱自2000年起已修改3次，主要內容為社區(qū)護理基本理論、基本知識及基本技能，仍以提高社區(qū)護士的“三基水平”為主，并未體現(xiàn)出對其核心能力方面的培訓要求。全國各地因社區(qū)護理發(fā)展水平高低不一，使得大綱的針對性不強[21]。(3)我國的社區(qū)護士學歷層次普遍偏低，參加相關培訓的機會較少，科研能力相對較弱，很難將日常實際社區(qū)護理工作中發(fā)現(xiàn)、發(fā)明或想法撰寫成論文。高年資護士由于自身知識滯后等原因使得向下級或新入職護士培訓的能力差。導致專業(yè)發(fā)展能力低下[22]。(4)社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的社區(qū)護理，內容多為基礎護理，對糖尿病等重點人群所做相關健康教育工作相對較少，且缺乏相關公共衛(wèi)生服務知識。而就我國目前國情，社區(qū)護士護理工作應以預防、保健、康復為主[22]。(5)社區(qū)護士的工作由于服務對象和環(huán)境的特殊性，經常需要進行各種獨立護理操作和健康教育指導，對評判性思維能力的要求更高[23]。(6)社區(qū)護士在實際工作中，需要與服務對象及其家庭進行有效溝通，注意保護服務對象的隱私。隨著患者法律意識的不斷增強，也對社區(qū)護士的法律意識及倫理道德水平提出了更高的要求[23]。

本研究結果顯示，與常規(guī)糖尿病培訓相比，MDCT建設培訓可以更好地提高社區(qū)糖尿病管理護士的核心能力，與張志偉等[21]研究結果相似。分析原因可能是因為：(1)常規(guī)的培訓模式基礎醫(yī)學知識重復較多, 缺乏針對性, 不利于社區(qū)糖尿病管理護士核心能力的培養(yǎng)。(2)MDCT建設培訓具有以下特點:①培訓主題明確, 在培訓過程中多學科醫(yī)師、護士地位同等, 彼此相互交流, 知識共享, 各自在培訓中發(fā)揮應有作用, 可以充分調動培訓者的學習積極性，使其明確個人發(fā)展方向，不斷提高專業(yè)水準，在專業(yè)領域獲得成功，從而有利于適應社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的需要，提高社區(qū)糖尿病管理護士的?？瓢l(fā)展能力[24]。②MDCT建設培訓形式靈活多樣，集理論、實踐、集體討論、考核、繼續(xù)教育于一體，有利于社區(qū)糖尿病管理護士更好地掌握糖尿病相關理論知識、實踐技能，為社區(qū)糖尿病患者提供護理服務時，可以準確迅速地做出判斷。這些都可以提高社區(qū)糖尿病管理護士的實踐操作能力與臨床評判性思維能力[25]。③MDCT建設培訓構建了多學科間合作的平臺,使團隊中成員對各自在團隊中的角色和責任能充分體會，從而深刻認識到團隊協(xié)作的重要性。社區(qū)糖尿病管理護士通過努力提高溝通水平來加強與各團隊成員的默契合作, 從而保證工作的順利開展[18，26]。④MDCT建設培訓中有“社區(qū)相關醫(yī)療法律法規(guī)解讀”等內容，對社區(qū)糖尿病管理工作中可能涉及的法律及倫理道德等問題進行闡述，可提高社區(qū)糖尿病管理護士法律意識及倫理道德水平[27]。

綜上所述，社區(qū)糖尿病管理護士的糖尿病知識水平處于低等，社區(qū)護士核心能力僅為合格。通過多學科糖尿病照護團隊建設培訓可以使得社區(qū)護士更好地掌握糖尿病知識，提高社區(qū)護士核心能力。本研究結果可為社區(qū)護士糖尿病管理能力的培訓提供科學的參考依據(jù)。