張 薇,車玉傳

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東惠州 516081；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心 516001)

梅毒是由蒼白密螺旋體蒼白亞種感染引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，其病程漫長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜，病變幾乎累及全身各個(gè)臟器，造成多器官損害，具有高度傳染性，主要通過性接觸傳播，其次是血液傳播或母嬰垂直傳播[1-4]。孕婦一旦感染，可引起胎兒早產(chǎn)、死產(chǎn)或娩出先天梅毒患兒，威脅下一代健康。2012年，全世界估計(jì)有35萬例不良妊娠結(jié)局是梅毒造成的，其中包括14.3萬例早期胎兒死亡或死產(chǎn)、6.2萬例新生兒死亡和10.2萬例先天梅毒兒。WHO報(bào)告,在15～49歲人群中，全球每年約有1 100萬新發(fā)病例，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，使梅毒成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。由于抗生素的廣泛使用，使部分患者呈隱性感染，易造成漏診和誤診[5-6]。因此，選擇合適的方法有助于梅毒的早期診斷和治療，早期發(fā)現(xiàn)潛伏梅毒患者。目前血清學(xué)試驗(yàn)是梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷最主要的檢測(cè)方法[7]。其中梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)雖然是目前臨床公認(rèn)的梅毒特異性抗體確證試驗(yàn)，具有較高的特異度，其陽性基本可確診為梅毒感染，但是操作繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)，并且結(jié)果依賴肉眼判讀，不適宜大批臨床標(biāo)本篩查[8-9]。雅培ARCHITECT i2000SR化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法(CMIA)檢測(cè)梅毒特異性抗體，具有敏感度高、自動(dòng)化程度高、檢測(cè)周期短、高通量、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，成為實(shí)驗(yàn)室常用的篩查方法，但隨著其敏感度提高，該方法存在一定假陽性率[10-11]。本研究回顧性分析近4年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院CMIA及TPPA進(jìn)行梅毒篩查情況，以TPPA作為標(biāo)準(zhǔn)，探討雅培ARCHITECT i2000SR CMIA在梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院2014年1月至2017年12月門診及住院經(jīng)雅培ARCHITECT i2000SR CMIA進(jìn)行梅毒特異性抗體篩查的患者共22 902例，篩查陽性(S/CO≥1.00)者共466例，其中男275例，女191例，平均年齡(53.0±18.0)歲，并對(duì)CMIA篩查陽性結(jié)果通過TPPA進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2儀器與試劑 美國雅培公司全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光儀ARCHITECT i2000 System及配套試劑ARCHITECT Syphilis TP、定標(biāo)液和質(zhì)控品；TPPA試劑盒(賽樂迪亞)由日本富士瑞必歐株式會(huì)社提供。

1.3方法 采用CMIA對(duì)臨床標(biāo)本梅毒特異性抗體進(jìn)行篩查，原理為化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法。判斷標(biāo)準(zhǔn)：S/CO≥1.00為可疑陽性，<1.00為陰性。陽性標(biāo)本進(jìn)一步進(jìn)行TPPA確證，原理為凝集法，當(dāng)?shù)味取?∶80時(shí)判讀為陽性。所有操作嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行，同時(shí)加入質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將CMIAS/CO值排序，分為1.00～2.99、>2.99～4.99、>4.99～6.99、>6.99～8.99、>8.99～10.99及>10.99共6個(gè)組，分別計(jì)算陽性預(yù)測(cè)值，以確定陽性預(yù)測(cè)值≥95%的S/CO值。通過Spearman線性趨勢(shì)檢驗(yàn)對(duì)CMIAS/CO值與TPPA滴度進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)CMIAS/CO值做受試者工作特征曲線(ROC曲線)，并對(duì)曲線下面積進(jìn)行分析，取Youden指數(shù)的最大值作為最佳工作點(diǎn)，探討CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體診斷價(jià)值最大時(shí)的S/CO。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1梅毒特異性抗體檢測(cè)情況分析 CMIA篩查梅毒特異性抗體標(biāo)本共22 902例，篩查陽性(S/CO≥1.00)標(biāo)本466例，檢出率為2.03%(466/22 902)，其中經(jīng)TPPA確認(rèn)陽性372例，男性占62.4%(232/372)，女性占37.6%(140/372)，男性檢出率為84.4%(232/275)，女性檢出率73.3%(140/191)，不同性別組梅毒特異性抗體檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.570，P=0.003)。由表1可以看出，陽性病例年齡集中在>20～60歲，占總數(shù)的63.2%(235/372),其中男性為61.2%(142/232)，女性為66.4%(93/140)。另外，0～20歲年齡組CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體陽性預(yù)測(cè)值僅為33.3%，容易引起梅毒誤診。

表1 梅毒特異性抗體檢測(cè)的年齡、性別及假陽性分布

2.2CMIAS/CO與TPPA真陽性的符合程度 見表2。本研究以TPPA作為確證試驗(yàn)，將CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體結(jié)果與之比較，CMIAS/CO≥1.00時(shí)，陽性預(yù)測(cè)值為79.8%(372/466)，假陽性率為20.2%(94/466)。將S/CO分為1.00～2.99、>2.99～4.99、>4.99～6.99、>6.99～8.99、>8.99～10.99、>10.99共6個(gè)組，陽性預(yù)測(cè)值分別為33.0%、77.8%、85.2%、91.3%、92.3%、99.6%。隨著S/CO升高，假陽性例數(shù)越來越少，陽性預(yù)測(cè)值越來越高，當(dāng)S/CO>10.99時(shí)，CMIA陽性預(yù)測(cè)值達(dá)到99.6%。

表2 CMIA S/CO值與TPPA真陽性的符合程度

2.3CMIAS/CO與TPPA滴度的相關(guān)性 見表3。本研究通過線性趨勢(shì)Spearman檢驗(yàn)對(duì)CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體S/CO(1.00～2.99、>2.99～4.99、>4.99～6.99、>6.99～8.99、>8.99～10.99、>10.99)與TPPA檢測(cè)梅毒特異性抗體的滴度(1∶80、1∶160、1∶320、1∶640、1∶1 280、>1∶1 280)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其等級(jí)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=241.41，P=0.000)，等級(jí)相關(guān)系數(shù)為(r=0.747、P=0.000)，說明CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體S/CO與TPPA滴度明顯相關(guān)，且TPPA滴度隨S/CO增加而升高。

表3 CMIA S/CO與TPPA滴度的相關(guān)性(n)

圖1 CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體ROC曲線圖

表4 CMIA S/CO值的特異度、敏感度動(dòng)態(tài)變化(%)

2.4CMIAS/COROC曲線分析 本研究以TPPA作為確證試驗(yàn)，對(duì)CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體S/CO進(jìn)行ROC曲線分析，評(píng)價(jià)其診斷性能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ROC曲線下面積為0.927(P=0.000)，可認(rèn)為CMIA對(duì)梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷價(jià)值較高，其中Youden指數(shù)為最大時(shí)，即CMIA篩查梅毒特異性抗體診斷價(jià)值最大時(shí)S/CO為4.50，此時(shí)敏感度為80.6%，特異度為90.4%。見圖1、表4。

3 討 論

梅毒對(duì)人類健康和生命造成嚴(yán)重威脅，對(duì)學(xué)習(xí)、就業(yè)、婚姻及家庭穩(wěn)定也有較大影響，但是由于抗生素的廣泛使用，使部分患者呈隱性感染，易造成漏診和誤診。另外，患有梅毒的孕婦可通過胎盤傳染給胎兒，引起胎兒宮內(nèi)感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或胎兒先天性梅毒，危害下一代的健康[4]。2014年歐洲梅毒管理指南推薦所有孕婦、獻(xiàn)血者、血液制品使用者、器官移植捐獻(xiàn)者、新近有性傳播感染者、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、乙型肝炎患者、丙型肝炎患者、疑似早期神經(jīng)梅毒感染者、高危性行為者都應(yīng)常規(guī)篩查梅毒[12]。

血清學(xué)試驗(yàn)是目前梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷最主要的檢測(cè)方法，錯(cuò)誤的檢測(cè)結(jié)果容易引起醫(yī)療糾紛，因此，選擇合適的方法有助于梅毒的早期診斷和治療，早期發(fā)現(xiàn)潛伏梅毒患者。梅毒螺旋體感染機(jī)體后，主要產(chǎn)生2類抗體，一類是梅毒特異性抗體，另一類是梅毒螺旋體，破壞機(jī)體細(xì)胞后，釋放心磷脂等物質(zhì)，引起機(jī)體免疫反應(yīng)產(chǎn)生梅毒非特異性抗體，稱為反應(yīng)素。其中梅毒特異性抗體相比非梅毒特異性抗體出現(xiàn)得早、消失得晚，即使經(jīng)過正規(guī)抗梅毒治療仍可檢出，甚至可終生檢出。非螺旋體特異性抗體滴度總體上與疾病活動(dòng)度有關(guān)，因此可用于梅毒活動(dòng)度和療效評(píng)價(jià)。梅毒特異性抗體滴度對(duì)梅毒的診斷和治療無意義，也不能用于梅毒活動(dòng)度的檢測(cè)和療效評(píng)價(jià)[11]。本研究通過Spearman檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體S/CO與TPPA滴度明顯相關(guān)，并且TPPA滴度隨S/CO增加而升高，因此，高S/CO有助于陽性結(jié)果判斷。

本研究中TPPA采用超聲裂解梅毒螺旋體制備抗原，致敏明膠顆粒，其致敏粒子與待檢血清中的抗梅毒特異性抗體結(jié)合，產(chǎn)生肉眼可見的凝集。CMIA采用雙抗原夾心一步法免疫分析模式，使用梅毒螺旋體基因工程抗原(TpN 15、TpN 17和TpN 47)制備固相抗原，根據(jù)臨界值判斷標(biāo)本中是否含有梅毒螺旋體特異性抗體，具有特異性好、敏感度高、可定量、重復(fù)性好、檢測(cè)周期短、自動(dòng)化能力高、可批量檢測(cè)、結(jié)果判斷更具客觀性等優(yōu)點(diǎn)。有研究報(bào)道，化學(xué)發(fā)光法具有很高的敏感度，其敏感度甚至高達(dá)100.00%[8-11]，可作為大規(guī)模梅毒特異性抗體檢測(cè)首選篩選試驗(yàn)，本實(shí)驗(yàn)室的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。但敏感度提高的同時(shí)也容易造成假陽性結(jié)果，若對(duì)這些假陽性結(jié)果不加以鑒別就發(fā)出報(bào)告，很容易引起醫(yī)療糾紛。所以，為了指導(dǎo)臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷患者梅毒感染的真實(shí)情況，實(shí)驗(yàn)室需根據(jù)自身情況制訂CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體的最佳S/CO。

本研究回顧性分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院2014年1月至2017年12月通過CMIA及TPPA進(jìn)行梅毒篩查情況，通過CMIA篩查梅毒特異性抗體標(biāo)本共22 902例，其中466例CMIA初篩陽性，采用特異度較高的TPPA對(duì)敏感度較高的CMIA篩查陽性結(jié)果進(jìn)行復(fù)檢確認(rèn)，以雅培廠家提供的S/CO=1.00為臨界值時(shí)，標(biāo)本陽性預(yù)測(cè)值為79.8%，隨著S/CO升高，假陽性例數(shù)越來越少，陽性預(yù)測(cè)值越來越高。如果將S/CO閾值設(shè)為>10.99時(shí)，檢測(cè)陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)99.6%,但是此時(shí)敏感度只有59.7%～62.4%，容易引起梅毒漏診。本研究通過ROC曲線對(duì)CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體S/CO的敏感度及特異度進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，評(píng)價(jià)CMIA對(duì)梅毒的診斷性能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為0.927(P=0.000)，可認(rèn)為CMIA對(duì)梅毒實(shí)驗(yàn)室診斷價(jià)值較高。其中Youden指數(shù)為最大時(shí)，即CMIA篩查梅毒特異性抗體診斷價(jià)值最大時(shí)(S/CO為4.50)，此時(shí)敏感度為80.6%，特異度為90.4%，假陽性率為9.6%。

根據(jù)CMIA和TPPA特點(diǎn)及本研究結(jié)果，對(duì)本實(shí)驗(yàn)室梅毒特異性抗體檢測(cè)流程及策略進(jìn)行了完善，初次采用敏感度更高的CMIA進(jìn)行篩查，篩查陽性標(biāo)本根據(jù)具體S/CO決定是否進(jìn)行TPPA確證試驗(yàn)。如CMIA檢測(cè)結(jié)果S/CO>10.99時(shí)，可直接報(bào)告陽性結(jié)果，但仍有假陽性可能，需在結(jié)果報(bào)告單中備注CMIA的影響因素、局限性等，以便臨床醫(yī)生對(duì)篩查結(jié)果更加客觀、準(zhǔn)確地判斷。如CMIAS/CO在1.00～10.99，尤其是S/CO<4.50時(shí)，CMIA診斷梅毒的假陽性仍然高達(dá)9.6%，需加做TPPA確證試驗(yàn)，如與復(fù)檢結(jié)果一致，可將TPPA結(jié)果在報(bào)告單中備注。這樣在確保梅毒特異性抗體檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確的同時(shí)又優(yōu)化了檢測(cè)流程，提高了工作效率，并減少了梅毒相關(guān)醫(yī)療糾紛。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，在0～20歲年齡組CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體陽性預(yù)測(cè)值只有33.3%，容易引起梅毒誤診，分析原因可能是因?yàn)檫@部分患者年齡較小，通過性傳播感染的機(jī)會(huì)較少，因此，這部分患者檢測(cè)陽性結(jié)果報(bào)告發(fā)出時(shí)需更加慎重。當(dāng)CMIA檢測(cè)梅毒特異性抗體出現(xiàn)陽性結(jié)果，且S/CO較低時(shí)，尤其是S/CO<4.50時(shí)，要綜合考慮患者的年齡、病史及臨床表現(xiàn)，這樣可大大減少假陽性發(fā)生，提高實(shí)驗(yàn)室篩查梅毒特異性抗體的報(bào)告質(zhì)量。