李 季 楊 靖 劉安昌

(山東大學齊魯醫(yī)院(青島)藥學部，山東 青島 266000)

有報道〔1〕顯示60歲以上的老年人抑郁癥患病率高達7%～10%，并且逐年增加，近10年檢出率增加約20%。該病嚴重影響老年人的生存質(zhì)量，因此醫(yī)學工作者不斷探索該病的治療方案。去甲腎上腺素(NE)及 5-羥色胺(HT) 重復攝取藥物(SNRIs)是治療老年抑郁癥的常用藥物，以度洛西汀和文拉法辛為代表藥物，但對二者療效的認識存在異議〔2〕。本研究觀察這兩種藥物治療老年抑郁癥患者的臨床療效及對血清腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)、5-TH、NE的影響，為臨床更合理選擇藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于2015年6月至2017年5月齊魯醫(yī)院救治的老年抑郁癥患者107例，依據(jù)抽簽結(jié)果隨機分為觀察組和對照組。觀察組55例，男24例，女31例；年齡60～77〔平均(68.21±5.74)〕歲；體重指數(shù)(BMI)(21.23±1.45)kg/m2；病程3～52〔平均(16.73±5.35)〕個月；依據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)判斷病情程度〔3〕：輕度17例，中度25例，重度13例。對照組52例，男25例，女27例；年齡60～79〔平均(68.05±6.37)〕歲；BMI(21.14±1.52)kg/m2；病程3～50〔平均(16.63±5.68)〕個月；病情程度：輕度15例，中度26例，重度11例。兩組性別、年齡、BMI及病程、病情嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1納入標準 ①符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁癥的診斷標準〔3〕；②簽署知情同意書。

1.1.2排除及剔除標準 ①合并嚴重心、肝、肺、腎及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腫瘤患者；②器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁；③嚴重癡呆、智力障礙及意識障礙者；④存在自殺傾向者；⑤青光眼、前列腺肥大及藥物、酒精依賴者；⑥臨床資料不全，未按醫(yī)囑治療者。

1.2治療方法 所有病例開始治療前停服其他抗抑郁藥物，并給予為期1 w的藥物清洗期；之后均給予心理輔導干預等常規(guī)干預。對照組在常規(guī)干預的基礎上給予文拉法辛(生產(chǎn)商：上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準字：H20103248)，用法：初始計量75 mg/d，依據(jù)病情調(diào)整，最大不超過140 mg/d，1次/d早晨頓服。觀察組在常規(guī)干預的基礎上給予度洛西汀(生產(chǎn)商：上海上藥中西制藥有限公司，國藥準字：H20061263)，用法：初始計量30 mg/d，依據(jù)病情調(diào)整，最大不超過60 mg/d，1次/d，早晨頓服。均連續(xù)治療8 w。治療期間不用其他抗抑郁藥物，由護士督促定時、定量服藥。

1.3觀察指標 ①HAMD；②實驗室指標：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清BDNF、5-TH、NS，試劑盒均產(chǎn)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；③不良反應：采用副反應量表(TESS)評估。第①、②項指標治療前及治療2、4、8 w各評估或檢測1次；第③項指標治療2、4、8 w各評估1次。

1.4療效標準 按參考文獻〔3〕標準制定，以HAMD減分情況評定，痊愈：減分率≥75%；顯效：50%≤減分率<75%；有效：25%≤減分率<50%；無效：減分率<25%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組痊愈20例，顯效16例，有效17例，無效2例，總有效率為96.36%；對照組痊愈13例，顯效17例，有效13例，無效9例，總有效率為82.69%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.036，P<0.05)。

2.2兩組HAMD評分比較 治療后兩組HAMD評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著時間的延長逐漸下降(P<0.05)。見表1。

表1 兩組HAMD水平比較分)

2.3兩組血清BDNF、5-TH、NE水平比較 治療后，兩組不同時間點的血清BDNF、5-TH、NE水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組血清BDNF、5-TH、NE水平隨治療時間延長逐漸升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清BDNF、5-TH、NE水平比較

2.4不良反應比較 對照組發(fā)生不良反應12例，分別為胃腸道反應3例、頭暈2例、出汗2例、肢體震顫1例、乏力2例，嗜睡2例，TESS評分為(3.13±1.21)分。觀察組發(fā)生不良反應10例，分別為胃腸道反應3例、頭暈1例、出汗1例、肢體震顫1例、乏力2例，失眠1例，心動過速1例，TESS評分為(3.01±1.14)分。兩組不良反應發(fā)生情況及TESS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

抑郁癥的發(fā)生與生物學、遺傳、精神壓力等多種因素有關，越來越多的證據(jù)顯示其為多種因素共同作用的結(jié)果〔4〕，但其發(fā)生機制仍未完全闡明。單胺遞質(zhì)失調(diào)學說是目前指導臨床治療的主要理論〔5〕，該理論認為中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE、多巴胺(DA)表達水平及受體功能降低與抑郁癥的發(fā)生關系密切。近年來神經(jīng)營養(yǎng)學說逐漸興起，該理論認為情緒異常是神經(jīng)網(wǎng)絡對外界環(huán)境適應性異常所致〔6〕，故而調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡恢復正常也具有抗抑郁作用〔7〕。BDNF是研究較為透徹的神經(jīng)營養(yǎng)因子，主要在神經(jīng)元合成，后經(jīng)順序性軸漿輸送至軸突末梢而發(fā)揮生物效應〔8〕；同時其也可由靶細胞合成分泌而起到營養(yǎng)、保護及修復神經(jīng)元的作用，一定水平的BDNF表達被認為是神經(jīng)網(wǎng)絡正常穩(wěn)定的表現(xiàn)。研究〔9〕顯示血中BDNF表達水平與抑郁癥病情嚴重程度呈負相關，而改善情況與療效呈正相關。

目前指導臨床治療抑郁癥的主要是單胺遞質(zhì)失調(diào)學說〔5〕，在此理論指導下應用5-HT再提取藥物(SSIR)取得了良好的效果，但該類藥物靶點相對單一限制了臨床療效，且諸如曲舍林等存在損害認識功能等不良反應〔10〕。越來越多的醫(yī)者傾向應用SNRIs，該類藥物對5-HT、NE兩種神經(jīng)遞質(zhì)濃度具有調(diào)節(jié)作用，臨床療效較SSIR有明顯提升，且不良反應更輕，臨床應用越來越多〔11,12〕，但對其中兩種代表性藥物度洛西汀和文拉法辛療效的爭論一直沒有停止。費錦鋒等〔13〕的研究顯示這兩種藥物的療效相仿。姜芳等〔14〕認為度洛西汀抗抑郁作用更強。也有人認為文拉法辛似乎更具優(yōu)勢，不同的爭論有助于加深對這兩種藥物的全面認識，更好地服務于臨床?，F(xiàn)階段尚缺乏主要針對BDNF調(diào)節(jié)的藥物，但各類抗抑郁藥物給藥后能通過不同途徑影響該因子的表達。例如：地塞米松可翻轉(zhuǎn)皮質(zhì)醇介導的BDNF表達抑制〔15〕；5-TH的生物效應由BDNF介導，二者具有協(xié)同作用，而SSIR等增加5-HT活性的藥物可提高BDNF的表達〔16〕。此外，NE選擇性重攝取抑制劑、非典型性抗抑郁藥物也有提高BDNF表達的作用。本文在比較度洛西汀和文拉法辛這兩種藥物臨床療效的同時，觀察他們對血清BDNF、5-TH、NE影響的差異，有助于更深層次了解兩者的不同之處。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效及HAMD改善情況均優(yōu)于對照組，提示度洛西汀抗抑郁作用優(yōu)于文拉法辛，支持姜芳等〔14〕的論點；度洛西汀能更有力地調(diào)節(jié)腦神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)遞質(zhì)恢復，優(yōu)于文拉法辛，這應該是觀察組療效更好的重要機制。此外，本研究還觀察了兩組不良反應發(fā)生情況，結(jié)果未表現(xiàn)出明顯差異，與相關研究〔17〕結(jié)論認為度洛西汀不良反應更小并不一致，但也可能因樣本例數(shù)較少的因素，需要繼續(xù)研究。