喻秋平 楊蕙文 葉興文 李 力 羅 洋 劉 松 趙 鑫

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院ICU，江西 九江 332000)

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)老齡患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔1〕。很多患者在膿毒癥早期就存在心肌的損傷和收縮功能的障礙，即膿毒癥心肌病，這是造成其病情預(yù)后不良的一個重要原因〔2，3〕。目前對膿毒癥心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其中心肌能量代謝障礙被證實在其中發(fā)揮了十分重要的作用〔4〕。左卡尼汀又稱左旋肉堿，可以改善心肌細(xì)胞的能量代謝，從而減輕心肌細(xì)胞的損傷〔5〕。本研究擬探討早期補(bǔ)充肉堿對老年膿毒癥心肌病患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年6月九江學(xué)院附屬醫(yī)院ICU住院的68例老年膿毒癥合并心肌損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡>65歲，符合《2014中國膿毒癥/膿毒休克治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合心肌抑制狀態(tài)，心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%。隨機(jī)分為左卡尼汀組35例和對照組33例，其中左卡尼汀組男22例，女13例，年齡(75.23±7.65)歲；對照組男19例，女14例；年齡(76.01±7.89)歲。兩組年齡、性別比、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦血管病、急性冠脈綜合征、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；②既往有嚴(yán)重心功能衰竭、嚴(yán)重肝腎疾病及心肺復(fù)蘇術(shù)后、休克等引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定疾病。入選患者均經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會批準(zhǔn)，研究前均告知患者或家屬知情同意。

1.2治療方法 兩組患者入院后即按照《2014中國膿毒癥/膿毒休克治療指南》要求給予抗感染、穩(wěn)定酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)支持等綜合治療措施。左卡尼汀組在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀注射液2 g/次，1次/d，靜脈滴注。連續(xù)治療1 w。

1.3觀察指標(biāo) 利用Beckman Coulter AU5821大型全自動生化分析儀檢測兩組治療前及治療后磷酸肌酸-同工酶(CK-MB)；采用Coubs411全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測兩組治療前及治療后肌鈣蛋白(TnI)和血漿腦鈉肽(BNP)水平，以上檢驗項目交由九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗中心完成。利用床邊彩色超聲儀檢測兩組患者治療前、后心臟LVEF值。計算兩組治療前、后序貫器官衰竭估計(SOFA)評分值。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1心肌損傷指標(biāo)比較 兩組患者治療后心肌損傷指標(biāo)均低于治療前水平(P<0.05)。治療后，左卡尼汀組CK-MB、TnI及BNP水平均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者心肌損傷及心功能指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05，與對照組比較:2)P<0.01

2.2LVEF比較 左卡尼汀組和對照組治療后〔(52.25±2.73)%、(43.35±1.02)%〕均較治療前〔(42.12±2.98)%、(41.98±2.87)%〕升高(P<0.01)；治療后左卡尼汀組明顯高于對照組(P<0.01)。

2.3SOFA評分比較 治療后左卡尼汀組和對照組SOFA評分〔(3.16±0.22)分、(6.33±0.92)分〕均較治療前〔(9.21±1.39)分、(10.08±11.67)分〕有所降低(P<0.01)；治療后左卡尼汀組數(shù)據(jù)明顯低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

李莉等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，心肌線粒體損傷在其中發(fā)揮重要作用，線粒體是心肌能量代謝的主要場所，因而直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞能量代謝障礙引起膿毒性心肌抑制，誘發(fā)患者的心功能障礙。

膿毒癥心肌病主要表現(xiàn)在急性心肌損傷抑制及心肌收縮力的下降、LVEF降低〔7〕。目前臨床上常用的監(jiān)測方法有生物標(biāo)志物BNP、TnI、心肌酶譜及心臟彩色超聲等。Wang等〔8〕發(fā)現(xiàn)，膿毒癥心肌病時血BNP明顯升高。TnI是心肌細(xì)胞中的特異性調(diào)節(jié)蛋白，對心肌損傷具有高度的敏感性和特異性，當(dāng)心肌細(xì)胞膜破壞時，肌鈣蛋白釋放入血導(dǎo)致其升高。Lorigados等〔9〕在45 例膿毒癥休克患者中測量到LVEF值與TnI水平相關(guān)。心臟超聲監(jiān)測超聲心動圖是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評價心功能的無創(chuàng)檢查技術(shù)，左室EF值<45%時認(rèn)為存在左心室收縮功能障礙〔10〕。本研究中證實在老年膿毒癥患者確實存在心肌細(xì)胞的損傷。而床旁心臟彩色超聲左室EF值均低于45%，符合文獻(xiàn)研究〔10〕結(jié)果。

左卡尼汀是細(xì)胞能量的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)運過程中的重要物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂質(zhì)代謝〔11〕。正常情況下，心臟維持收縮功能和基礎(chǔ)代謝所需要的能量主要是由長鏈脂肪酸的β-氧化所合成的三磷酸腺苷(ATP)來提供，而長鏈脂肪酸進(jìn)入細(xì)胞線粒體內(nèi)進(jìn)行β-氧化分解必須借助于左卡尼汀的轉(zhuǎn)運〔12，13〕。膿毒癥心肌細(xì)胞受損時，游離的左卡尼汀被大量消耗，致使游離左卡尼汀的水平降低。因此需要補(bǔ)充外源性的左卡尼汀，才能提高心肌細(xì)胞能量代謝的效率，改善心肌細(xì)胞內(nèi)的能量代謝〔14，15〕。本研究結(jié)果表明老年膿毒癥心肌損傷患者通過早期補(bǔ)充肉堿后，可以減輕患者的心肌損傷，改善患者的心臟功能及臨床治療效果。

因此，早期補(bǔ)充適量的肉堿可能是老年膿毒癥心肌損傷患者潛在的治療靶點，會降低膿毒癥病人的死亡率，從而使得臨床治療獲益。但左卡尼汀的具體使用劑量文獻(xiàn)未有統(tǒng)一的定論，期望在以后的研究中進(jìn)一步完善。