金禹含

摘要近年來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)超過(guò)13億，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保患者的代言人，在與醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算中，遇到了各種各樣的難題。實(shí)現(xiàn)既能讓醫(yī)?；颊叩募膊〉玫接行г\治，又能降低醫(yī)療費(fèi)用支出，這是醫(yī)改中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最核心的工作。本文著重探索了基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付方式改革的發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞基本醫(yī)療保險(xiǎn) 住院支付方式 改革 發(fā)展趨勢(shì)

一、前言

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求到2020年醫(yī)保支支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。這是關(guān)于支付方式改革的第一個(gè)國(guó)務(wù)院文件，意味著支付方式改革將是今后一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展的重要任務(wù)之一。

二、支付方式改革可能呈現(xiàn)的趨勢(shì)

（一）各地結(jié)合服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式將成為主流

從理論和實(shí)踐看，任何一種支付方式都有相應(yīng)優(yōu)缺點(diǎn)、適用范圍和條件。我國(guó)各地的支付方式組合也應(yīng)該依據(jù)各項(xiàng)服務(wù)的特點(diǎn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向逐步漸進(jìn)改革，切記脫離本地現(xiàn)實(shí)的跟風(fēng)式改革。

（二）有效的基金預(yù)算管理是支付方式改革的基礎(chǔ)條件

1.預(yù)算管理的必要性。我國(guó)醫(yī)保實(shí)務(wù)中，基金預(yù)算管理的重要表現(xiàn)形式是總額控制。為保證有效的支付方式改革效果，有效的基金預(yù)算管理（或總額控制）非常必要。從理論上講，在缺乏預(yù)算約束的情祝下，任何支付方式都是按“項(xiàng)目”付費(fèi)，僅是項(xiàng)目的計(jì)量單位的差異，可以為服務(wù)項(xiàng)目，也可以是病種、床日、病組、一次住院等。這無(wú)可避免的存在按項(xiàng)目付費(fèi)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)量提供服務(wù)的情祝，即便當(dāng)前略顯神話(huà)的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）也難逃這一弊端。

為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇簡(jiǎn)單粗放式規(guī)模擴(kuò)張，往往需要給予各種約束（服務(wù)能力或預(yù)算金額），以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提高效率以應(yīng)對(duì)支付方式改革。在我國(guó)，前些年以服務(wù)能力（主要是病床）擴(kuò)張為主要特色的醫(yī)改，使我國(guó)醫(yī)療服務(wù)床位快速增加，難以應(yīng)用產(chǎn)能約束，只能轉(zhuǎn)為預(yù)算約束的方式構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展的承載邊界。當(dāng)然，醫(yī)?？傤~預(yù)算管理也就成為了醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至患者矛盾的集中爆發(fā)區(qū)。現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院對(duì)于總額控制機(jī)制的反對(duì)正是這一情況的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)。因此，總額預(yù)算必須堅(jiān)持，不能放棄。

2.基本模式。按預(yù)算范圍可分為宏觀(guān)和微觀(guān)兩種形式，可單獨(dú)、也可組合使用。

微觀(guān)總額預(yù)算管理（后簡(jiǎn)稱(chēng)“微觀(guān)總額”）是精確到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算控制機(jī)制，往往采用軟性預(yù)算約束的方式，事先確定預(yù)算、事后調(diào)整，結(jié)余分享、超支分擔(dān)。但因?yàn)槲覈?guó)缺乏嚴(yán)格的分級(jí)診療導(dǎo)致患者流向難以預(yù)測(cè)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額確定并不精確，加之規(guī)則不透明或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)則不認(rèn)同，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)或私下的強(qiáng)烈抵制，推諉、拒收和選擇病人的情況頻發(fā)。因此，應(yīng)用微觀(guān)總額需醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同總額制定方法，通過(guò)平等協(xié)商、規(guī)則透明、方法科學(xué)、基于歷史數(shù)據(jù)的方式確定各方都能接受的微觀(guān)總額，盡可能減少總額制定和事后調(diào)整的人為干預(yù)。宏觀(guān)總額預(yù)算管理（后簡(jiǎn)稱(chēng)“宏觀(guān)總額”）是區(qū)域性（一般為統(tǒng)籌地區(qū)為單位）總額預(yù)算控制機(jī)制，往往為硬預(yù)算約束，或是超支不補(bǔ)，或是單位服務(wù)支付價(jià)格下降的點(diǎn)數(shù)法模式。

（三）按病種付費(fèi)是必然的改革趨勢(shì)

相較其他付費(fèi)方式，按病種付費(fèi)可有效緩解醫(yī)療臨床特異性和統(tǒng)計(jì)分析平均性之間的矛盾。既能照顧臨床個(gè)體化治療的需要，也能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和產(chǎn)出透明化和可比較。因而，無(wú)論門(mén)診還是住院服務(wù)都將逐步轉(zhuǎn)為按病種付費(fèi)為主的方式。按病種付費(fèi)按技術(shù)復(fù)雜性可分為單病種付費(fèi)和按病組（DRGs）付費(fèi)兩種，按納入病種數(shù)量可分為部分病種和全部病種兩種。

1.傳統(tǒng)的單病種不是發(fā)展方向。僅涵蓋部分病種的單病種付費(fèi)就是傳統(tǒng)的單病種付費(fèi)，各地基本都有部分病種采取此種付費(fèi)方式，形式分為單病種定額和限額兩種。病種基本選擇診斷明確、技術(shù)成熟、療效確切、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定的病種。病種支付標(biāo)準(zhǔn)按前兩年歷史數(shù)據(jù)測(cè)算。理論上，單病種付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)是控制醫(yī)療費(fèi)用，降低基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部成本管理。當(dāng)然，缺點(diǎn)也非常明顯。因此，這一方式并非發(fā)展方向。

2.總額控制下按病種分值結(jié)算是重要過(guò)渡形式。覆蓋全部病種（或接近全部病種）的單病種付費(fèi)，即總額控制下的按病種分值結(jié)算。該方式融合了總額預(yù)算管理和單病種付費(fèi)，其選擇本地區(qū)常見(jiàn)病和多發(fā)病建立病種分值表，各病種分值表示不同病種治療時(shí)資源消耗的差異。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供服務(wù)、按所接診病人的病種情況積累分值。地區(qū)住院醫(yī)保預(yù)算總額作為硬性預(yù)算約束，年末依據(jù)區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的分值總額確定分值單價(jià)，最終確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算額。這一方式成效顯著，試點(diǎn)地區(qū)逐步形成了新的醫(yī)保治理結(jié)構(gòu)，初步具備了調(diào)整資源配置的可能，醫(yī)保間接獲得定價(jià)權(quán)且支付標(biāo)準(zhǔn)制定逐步從行政定價(jià)轉(zhuǎn)為協(xié)商談判，并基本形成了醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家合作管理的機(jī)制。

三、結(jié)語(yǔ)

支付方式的核心是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，合理設(shè)計(jì)、機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員摸得到的激勵(lì)才能起作用；但不能忽略參保人權(quán)益的保障，參保人權(quán)益保障為第一優(yōu)先；支付方式還必須同時(shí)強(qiáng)化政府監(jiān)管。僅靠支付方式不可能整體撬動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程，需要醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各方共同轉(zhuǎn)變思想，改變現(xiàn)有機(jī)制和管理手段，才有可能推動(dòng)醫(yī)改前行。數(shù)據(jù)是關(guān)鍵，標(biāo)準(zhǔn)化、真實(shí)的數(shù)據(jù)是改革成功的基礎(chǔ)，需要關(guān)注底層數(shù)據(jù)編碼規(guī)則的統(tǒng)一。