焦申軍 耿麗娟

[摘要]隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療條件的不斷改善，人的壽命在逐漸延長(zhǎng)，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。然而患有多種慢性疾病的老年患者在不斷增加，老年患者多病共存，多藥共用現(xiàn)象非常普遍。由于老年人機(jī)體的生理、生化、藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)都發(fā)生了很大的變化，多藥共用使藥物的相互作用及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增高。本文分析老年患者多藥共用的原因，提出解決老年人多藥共用的的管理對(duì)策。

[關(guān)鍵詞]老年患者；多藥共用；原因；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（a）-0171-03

The causes and management strategies of multidrug sharing in elderly patients

JIAO Shen-jun1 GENG Li-juan2

1. Outpatient Department， Ji′nan Sixth Cadres′ Sanatorium in Shandong Provincial Military Region， Shandong Province， Ji′nan 250002， China； 2. Outpatient Department， Shandong Dazhong Newspaper Group， Ji′nan 250014， China

[Abstract] With the development of economy and society and the continuous improvement of medical conditions， the life span of human beings has been gradually extended， and China has entered an aging society. However， the number of elderly patients suffering from various chronic diseases is increasing. Because of the physiologic， biochemical， pharmacokinetics and pharmacodynamics of the old people， great changes have taken place， and the multidrug sharing makes the drug interaction and the incidence of adverse drug reactions increase. This paper analyzes the cause of multidrug sharing in elderly patients， and puts forward the management countermeasures to solve the multidrug sharing of the elderly.

[Key words] Elderly patients； Multidrug sharing； Reasons； Countermeasures

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)新技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)用，不斷改善的公共衛(wèi)生條件、生活條件、醫(yī)療條件以及人們自我預(yù)防保健意識(shí)的增強(qiáng)，從而使人的壽命不斷延長(zhǎng)。根據(jù)《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013） 》數(shù)據(jù)顯示，到2013年底我國(guó)60歲及以上的老年人口達(dá)2.02億，老齡化水平達(dá)14.8%，在老年人口中患有慢病疾患者超過(guò)1億[1]。隨著我國(guó)老年人口的總數(shù)在不斷增加，人均壽命的逐漸延長(zhǎng)，與年齡相關(guān)的老年慢性疾病和失能患病人數(shù)也逐年遞增，這已成為影響老年人健康和生活能力不容忽視的問(wèn)題。也給國(guó)家、社會(huì)、家庭帶來(lái)了一定的影響。慢性病已成為嚴(yán)重影響我國(guó)居民身體健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。

1 老年患者多病共存

老年患者同時(shí)存在2種或2種以上的慢性疾病，相互間無(wú)任何原發(fā)與繼發(fā)的相關(guān)性，即可稱(chēng)為共病，但也有以3種或以上者定義為共病者，大約超過(guò)50%的老年患者同時(shí)具有3種或以上的慢性疾病[3]。老年慢性疾病具有臨床癥狀和體征不典型—容易漏診，病情重，變化快—容易出現(xiàn)各種危象和臟器功能衰竭，病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢-患者易出現(xiàn)過(guò)多的焦慮心理問(wèn)題，并發(fā)癥多-易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，多臟器功能衰竭，感染，血栓和栓塞。多種慢性疾病同時(shí)存在且相互作用，其住院率和病死率均較高，臨床預(yù)后明顯次于非共病患者[4]。多病共存給老年患者帶來(lái)了軀體上的病痛和心理上的折磨。這使得老年人的健康生活質(zhì)量下降。必然通過(guò)就醫(yī)看病來(lái)解決，因?yàn)槊恳环N疾病都需要一種或幾種藥物來(lái)進(jìn)行治療。所以老年患者面臨多種藥物共同使用治療疾病的問(wèn)題。

2老年患者多藥共用

多藥共用是指對(duì)同一名患者同時(shí)使用了多種藥物治療。目前對(duì)于多藥共用的藥物最低種類(lèi)定義仍存在較大差異，但通常認(rèn)為同時(shí)使用5種及以上藥物為多藥共用[5]。慢性病用藥種類(lèi)多，有資料顯示，干休所老干部平均用藥10種，最多用藥者可達(dá)16種[6]。老年患者多藥共用已是常見(jiàn)現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人藥物消耗量已達(dá)總量的30%～40%[7]。多藥共用在治療疾病的同時(shí)，也帶來(lái)帶來(lái)了一些問(wèn)題。最大的問(wèn)題之一是藥物相互作用（drug-drug interaction，DDI），即藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)相互作用和藥物代謝動(dòng)力學(xué)相互作用。藥動(dòng)學(xué)相互作用主要是指一種藥物能使另一種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響另一種藥物的血藥濃度，進(jìn)一步改變其作用強(qiáng)度。藥效學(xué)相互作用是指一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對(duì)血藥濃度并無(wú)明顯影響而主要是影響藥物與受體作用的各種因素。問(wèn)題之二是藥物的不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)合作中心規(guī)定，ADR是指為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的功能，人在正常用法和（或）用量情況下服用藥品所出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的和對(duì)機(jī)體有害的反應(yīng)。該定義排除了有意的或意外的過(guò)量用藥不當(dāng)所引起的不良反應(yīng)。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2014年）顯示，65歲以上老年患者，ADR報(bào)告比例達(dá)19.9%。有報(bào)道，約30%的老年人因ADR就醫(yī)，25%高齡患者住院是因ADR所致[8]。而住院老年人ADR發(fā)生率高達(dá)27.3%，同樣是成年人的4～8倍[9]。因此多藥共用在治療疾病的同時(shí)，也帶來(lái)了一系列的嚴(yán)重問(wèn)題。

3老年患者多藥共用的原因分析

3.1老年患者多專(zhuān)科多醫(yī)院就診

由于老年人各系統(tǒng)器官的生理功能衰退，老年患者可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)，多個(gè)器官的疾病，如常見(jiàn)的高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，血脂異常、糖尿病、腦卒中、老年性癡呆等疾病從而要到多個(gè)不同專(zhuān)科或者多家不同醫(yī)院就診，每個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師只針對(duì)本科疾病情況，制定相應(yīng)的藥物治療方案，加之醫(yī)院各科室之間醫(yī)師很少交流溝通，往往很容易出現(xiàn)各專(zhuān)科藥物處方的簡(jiǎn)單疊加。從而引發(fā)多藥共用的現(xiàn)象。

3.2老年患者疾病種類(lèi)多，獲取藥物途徑多

由于老年患者有多種疾病共存，必然出現(xiàn)多種藥物共用的需要。一方面，因?yàn)槁约膊〔〕涕L(zhǎng)、療效差、恢復(fù)慢?；颊叱霈F(xiàn)了特殊的心里狀態(tài)，為盡快擺脫疾病的折磨，到處搜集治療疾病的所謂祖?zhèn)髅胤?、?yàn)方，有時(shí)跟隨藥物廣告的宣傳，或者是受病友和親朋好友的影響，不遵從醫(yī)生的醫(yī)囑，盲目的自行增加新藥、中藥、非處方藥物。有的甚至不加選擇的購(gòu)買(mǎi)保健品服用。有研究顯示，在被調(diào)查的老年人中，對(duì)ADR知識(shí)了解甚少者占50.2%，對(duì)中藥、保健品和滋補(bǔ)品認(rèn)可度較高者近40.0%[10]。另一方面，有一些行動(dòng)不便老年患者或者失能患者不愿意到醫(yī)院就診，沒(méi)有根據(jù)疾病的治療階段或好轉(zhuǎn)情況及時(shí)調(diào)整用藥方案，致使藥物“增加”。

3.3藥物的不良反應(yīng)方面原因

老年患者多藥共用容易出現(xiàn)“處方瀑布”現(xiàn)象，“處方瀑布”是指藥物不良反應(yīng)被醫(yī)師誤認(rèn)為是新出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)狀況，因而開(kāi)具新的藥物，用于治療不良反應(yīng)，以致藥物越用越多，如同瀑布一樣[11]。也就是增加一種或幾種藥物去治療另一種或另幾種藥物的不良反應(yīng)。因而，導(dǎo)致藥物越用越多。

4 老年患者多藥共用的管理對(duì)策

4.1建立老年人多學(xué)科評(píng)估預(yù)防治療工作團(tuán)隊(duì)

由國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)職能部門(mén)頂層設(shè)計(jì)一套老年患者綜合評(píng)估方案。在醫(yī)院建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年患者做綜合評(píng)估。通過(guò)詳細(xì)全面查體，對(duì)老年患者的疾病情況，各系統(tǒng)器官的功能性改變和器質(zhì)性改變，心理改變，預(yù)期壽命等做出全面評(píng)估。有臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師等組成的團(tuán)隊(duì)。制定符合患者疾病特點(diǎn)的易于接受的個(gè)體化的藥物治療方案和非藥物治療方案。對(duì)患者精準(zhǔn)治療，個(gè)體化給藥已成為醫(yī)療服務(wù)的的共同追求目標(biāo)[12]。

4.2臨床醫(yī)師根據(jù)老年患者疾病特點(diǎn)合理選擇藥物并告知注意事項(xiàng)

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，給老年患者要合理選擇藥物，避免不恰當(dāng)用藥帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)“處方瀑布”現(xiàn)象。臨床中，使用多重用藥評(píng)價(jià)工具，最常使用的有Beers標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)多次修訂后，現(xiàn)有53條具體細(xì)則，分為3個(gè)類(lèi)別，且列出了每種潛在不合理用藥的證據(jù)級(jí)別[13]，進(jìn)行初步篩查。同時(shí)參考中國(guó)老年人潛在不恰當(dāng)用藥目錄。根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)恰當(dāng)選擇藥物，把老年人用藥風(fēng)險(xiǎn)降到最低。同時(shí)醫(yī)師給患者講清楚治療藥物的種類(lèi)、每一種藥物的用法、注意事項(xiàng)及下次就診的時(shí)間?；颊邔?duì)初次使用的藥物，一定要看說(shuō)明書(shū)的禁忌證，同時(shí)注意身體的變化如有無(wú)頭暈、惡心、腹瀉、心慌、氣短、肌肉疼痛、皮膚改變、大小便的改變等癥狀，即使主觀感覺(jué)無(wú)變化，3個(gè)月后也要檢查肝、腎功能，早期發(fā)現(xiàn)ADR，早期進(jìn)行處理。

4.3科學(xué)合理的管控好慢性疾病

老年患者要具備自我管控疾病的能力，對(duì)于失能患者由家人、照護(hù)者協(xié)助管理。對(duì)自身所患有的慢性疾病要有正確的認(rèn)識(shí)，由于各系統(tǒng)器官的組織結(jié)構(gòu)及生理功能隨著年齡的增長(zhǎng)而衰退，并且呈進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)的變化，多成慢性，一旦患病，很難治愈，如高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病。雖然不能徹底治愈，但可以通過(guò)合理的藥物治療和非藥物的輔助治療方式，使疾病保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，減少并發(fā)癥。另一方面，患者或家人對(duì)自己的查體報(bào)告、住院情況、出院小結(jié)、專(zhuān)科檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、門(mén)診病歷、用藥記錄、康復(fù)訓(xùn)練等醫(yī)療資料方面做好保存或記錄，以便動(dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)展變化，為醫(yī)師調(diào)整藥物或治療方案提供參考資料，保證治療的連續(xù)性，這樣可以更科學(xué)合理地管控疾病。

4.4患者按照醫(yī)囑治療同時(shí)改變不良生活習(xí)慣

老年患者要嚴(yán)格遵照醫(yī)師的醫(yī)囑，按時(shí)規(guī)律的服用治療和預(yù)防疾病的藥物，不隨意添加藥物，不偏聽(tīng)、偏信沒(méi)有科學(xué)依據(jù)的秘方、驗(yàn)方；要認(rèn)識(shí)到藥物不是萬(wàn)能的，也有毒副作用，不良反應(yīng)等方面，要盡可能減少藥物的種類(lèi)；同時(shí)要認(rèn)識(shí)到生活方式、生活習(xí)慣的改變?cè)谥委?、康?fù)、預(yù)防疾病中的重要作用。

5 討論

隨著我國(guó)快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者多種慢性疾病共存和多種藥物共同使用已成為常見(jiàn)現(xiàn)象，這給醫(yī)務(wù)工作者帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。慢性病一般要長(zhǎng)期用藥，并且用藥種類(lèi)多。要認(rèn)識(shí)到藥品是防治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，在疾病的治療中絕大部分療效是通過(guò)藥品治療而獲得的，可見(jiàn)藥物在防治疾病中占有重要地位。但藥物也是一把雙刃劍，要一分為二地看待藥物的作用，既有治療疾病有利的一面，也有產(chǎn)生不良反應(yīng)有害的一面。作為醫(yī)師要合理恰當(dāng)?shù)亟o患者使用藥物，盡量減少藥物的種類(lèi)。共病的老年人多重用藥很常見(jiàn)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)摹皽p法”，避免不合理用藥，可以有效解決多重用藥問(wèn)題[14]。臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中要積極地管理好多藥共用，將給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)很大的益處。因?yàn)橛盟幉皇悄康?，而是手段，減少衰老過(guò)程中的痛苦，改善老年人的生活質(zhì)量才是最終目的[15]，幫助患者采取身心醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的綜合治療方法，與老年患者共同管理好慢性疾病，這也是醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)，這也需要醫(yī)務(wù)工作者在預(yù)防治療老年疾病實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和積極地探索思考。

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（收稿日期：2018-07-05 本文編輯：許俊琴）