劉玉華，付沫

(長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊州 434020)

PDCA 循環(huán)是由計(jì)劃(Plan，P)、實(shí)施(Do，D)、檢查(Check，C)、處理(Action，A)四個(gè)方面組成一個(gè)完整的質(zhì)量管理控制環(huán)，通過(guò)不斷循環(huán)執(zhí)行達(dá)到提高管理質(zhì)量和效益的目的[1]。PDCA是一種全面的質(zhì)量管理工具，運(yùn)用于臨床工作中有助于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理分級(jí)制度是一項(xiàng)基本的醫(yī)院管理制度，是醫(yī)護(hù)人員實(shí)施臨床治療護(hù)理工作的重要依據(jù)[2]。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《護(hù)理分級(jí)》指出護(hù)理分級(jí)是患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制[3,4]，對(duì)護(hù)理分級(jí)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。我院制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求：護(hù)理級(jí)別評(píng)估符合率≥90% ，醫(yī)生護(hù)士對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握率≥90%。，而目前我院護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率和醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握率均不達(dá)標(biāo)，為了持續(xù)改進(jìn)護(hù)理分級(jí)工作，于2016年6月至11月運(yùn)用PDCA循環(huán)，通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)對(duì)我院護(hù)理分級(jí)情況進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，成效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，年入院患者7.5萬(wàn)人次，編制床位2200張，醫(yī)生673人，護(hù)理人員1100人，共有48個(gè)臨床科室，其中7個(gè)特殊?？?，41個(gè)臨床普通科室，床位使用率110%左右。護(hù)理分級(jí)是保障患者安全的有效手段，護(hù)理人員根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別采取相應(yīng)的護(hù)理措施，由于護(hù)理級(jí)別不重視、護(hù)理措施落實(shí)不夠，存在患者安全隱患。2016年6月至11月我院運(yùn)用PDCA對(duì)護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率工作進(jìn)行了改進(jìn)。

1.2 PDCA管理方法

1)計(jì)劃階段(P) ①發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。通過(guò)收集整理2016年6、7月護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率調(diào)查數(shù)據(jù)，醫(yī)院護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率為77.37%，醫(yī)生對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)的掌握的合格率為59.77%，護(hù)士對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握的合格率為69.73%。②分析原因。通過(guò)召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)分析我院護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率低的主要原因，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖和5W1H、帕累托圖等[5,6]多種管理工具找到下列原因：培訓(xùn)不足，醫(yī)護(hù)溝通不到位，信息系統(tǒng)不完善等。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)根據(jù)原因擬定實(shí)施方案：包括組織培訓(xùn)與考核、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)協(xié)作、信息系統(tǒng)改進(jìn)、完善制度與流程，修訂質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、全面的質(zhì)量管理工作。

2)實(shí)施階段(D) ①加強(qiáng)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)及職業(yè)素養(yǎng)培訓(xùn)：醫(yī)院質(zhì)控辦將護(hù)理分級(jí)納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)；醫(yī)務(wù)處對(duì)全院的科主任、住院總進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的培訓(xùn)，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)、骨干組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理分級(jí)的培訓(xùn)，制定護(hù)理分級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和查檢表，將護(hù)理分級(jí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)納入新職工崗前培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)要求各科室組織醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)護(hù)理分級(jí)、Barthel指數(shù)評(píng)分量表，上傳科室學(xué)習(xí)照片，做好學(xué)習(xí)記錄。護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)“五查房”，每周進(jìn)行護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率的督導(dǎo)，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量查檢，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部不定期到科室進(jìn)行督查，加大監(jiān)管力度。②醫(yī)護(hù)之間有效溝通：責(zé)任護(hù)士每天參與醫(yī)生查房，護(hù)士不再是單純的執(zhí)行醫(yī)囑，而是對(duì)患者的病情結(jié)合自理能力，進(jìn)行全面的評(píng)估后，醫(yī)護(hù)共同參與制定患者的護(hù)理級(jí)別。護(hù)士由單純的醫(yī)囑執(zhí)行者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c護(hù)理級(jí)別的制定中，更有利于掌握患者的護(hù)理需求，提供滿足患者需求的護(hù)理服務(wù)[7]。同時(shí)對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的護(hù)理級(jí)別進(jìn)行把關(guān)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理級(jí)別不符的情況及時(shí)與醫(yī)生溝通，保證患者得到相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理。③完善信息系統(tǒng)：設(shè)置電子病歷信息系統(tǒng)標(biāo)記，當(dāng)護(hù)士自理能力評(píng)估為“重度依賴”后，患者電子病歷信息上面有“Z”提示，提醒醫(yī)生關(guān)注患者自理能力。開(kāi)發(fā)特別提示功能，如果醫(yī)生開(kāi)具護(hù)理級(jí)別與患者自理能力不符，系統(tǒng)提示：“護(hù)理級(jí)別錯(cuò)誤”，比如患者自理能力評(píng)估為重度依賴，護(hù)理級(jí)別開(kāi)2級(jí)護(hù)理，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示：“護(hù)理級(jí)別錯(cuò)誤”，這樣可以提醒醫(yī)生關(guān)注患者的自理能力評(píng)分，有利于為患者開(kāi)具正確的護(hù)理級(jí)別。同時(shí)護(hù)理部、信息科共同完善護(hù)理電子病歷中關(guān)于“患者自理能力”動(dòng)態(tài)評(píng)估和記錄要求，由責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者的自理能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，當(dāng)患者的自理能力發(fā)生變化時(shí)，便于及時(shí)與管床醫(yī)生溝通更改醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別，保證患者護(hù)理級(jí)別的準(zhǔn)確性，有利于對(duì)患者實(shí)施全方位的護(hù)理，從最基本的疾病護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)患者身、心、靈的整體護(hù)理，有利于進(jìn)一步深化醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，融洽護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)醫(yī)院滿意度[8]。

3)檢查分析階段(C) ①護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)“五查房”，每日督查護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率執(zhí)行情況，納入科室一級(jí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控組長(zhǎng)每周進(jìn)行護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率的自查，護(hù)理質(zhì)量小組每月進(jìn)行護(hù)理分級(jí)質(zhì)量查檢，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析改進(jìn)。②科護(hù)士長(zhǎng)每月分片區(qū)進(jìn)行護(hù)理分級(jí)執(zhí)行準(zhǔn)確率質(zhì)量查檢，記錄反饋，納入二級(jí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)科室存在問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。③質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部每月分別組織人員對(duì)科室護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率進(jìn)行質(zhì)量督查，對(duì)上月存在的問(wèn)題進(jìn)行追蹤落實(shí)，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，分析，總結(jié)，同時(shí)與科室績(jī)效考核掛鉤。

4)評(píng)價(jià)處理階段(A) 針對(duì)影響護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率的主要原因采取針對(duì)性的措施，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、各病區(qū)進(jìn)行多層級(jí)、多場(chǎng)次培訓(xùn)，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理分級(jí)的重視程度和護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)的掌握；信息科、人力資源部共同參與，通過(guò)完善信息系統(tǒng)、保障護(hù)理人力資源、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、落實(shí)督促監(jiān)管等措施，使護(hù)理分級(jí)的準(zhǔn)確率明顯提高，穩(wěn)定在90%以上。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①住院患者護(hù)理級(jí)別評(píng)估相符的情況：統(tǒng)計(jì)分析和比較運(yùn)用PDCA管理前(2016年6、7月檢查結(jié)果，實(shí)施前)，應(yīng)用PDCA進(jìn)行管理之后(2016年10、11月檢查結(jié)果，實(shí)施后)住院患者護(hù)理級(jí)別評(píng)估符合率；②住院患者基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)情況：統(tǒng)計(jì)分析和比較運(yùn)用PDCA管理前(2016年6、7月檢查結(jié)果，實(shí)施前)，應(yīng)用PDCA進(jìn)行管理之后(2016年10、11月檢查結(jié)果，實(shí)施后)住院患者基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)率。

2 結(jié)果

2.1 PDCA實(shí)施前后護(hù)理級(jí)別評(píng)估相符的情況

PDCA實(shí)施前，總例數(shù)為1807例，評(píng)估相符例數(shù)為1398例，合格率占77.37%；PDCA實(shí)施后，總例數(shù)為1807例，評(píng)估相符例數(shù)為1779例，合格率占98.45%，表明應(yīng)用PDCA可明顯提高合格率(P<0.05)。

2.2 PDCA實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握程度比較

應(yīng)用PDCA，可明顯提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握程度(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 PDCA實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握程度比較

3 討論

3.1 PDCA管理方法在提高護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率中取得了較好效果

保障患者安全是是醫(yī)療護(hù)理工作的核心，在臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)囑開(kāi)具的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際患者所需的護(hù)理級(jí)別不一致，造成如果按照醫(yī)囑執(zhí)行，則導(dǎo)致患者實(shí)際需要的護(hù)理服務(wù)不能滿足，很大程度上影響了護(hù)理服務(wù)的提供，醫(yī)療安全存在較大隱患[7]。我國(guó)護(hù)理分級(jí)的現(xiàn)況是：護(hù)理級(jí)別決策主體缺乏醫(yī)護(hù)合作，除北京協(xié)和醫(yī)院外，我國(guó)大部分醫(yī)院的護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生決定，下達(dá)護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理[8]。本研究將PDCA循環(huán)運(yùn)用于護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率質(zhì)量管理中，改變了以往的經(jīng)驗(yàn)管理模式。PDCA循環(huán)通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4個(gè)階段[9]8個(gè)步驟：①分析護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率現(xiàn)狀查檢中存在的問(wèn)題；②分析影響護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率的原因；③用魚(yú)骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)方面找出主要原因；④針對(duì)要因，采用二八原則制定有效措施；⑤執(zhí)行制定的措施計(jì)劃；⑥檢查評(píng)價(jià)結(jié)果；⑦標(biāo)準(zhǔn)化；⑧將遺留下來(lái)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)[10]。使護(hù)理管理者有據(jù)可依，筆者將PDCA循環(huán)應(yīng)用在護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率的執(zhí)行中，取得了較好效果，應(yīng)用PDCA后護(hù)理分級(jí)執(zhí)行準(zhǔn)確率，護(hù)理措施執(zhí)行相符率與應(yīng)用前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率的現(xiàn)況查檢是制定改進(jìn)措施的基礎(chǔ)

護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率臨床執(zhí)行過(guò)程中，醫(yī)生、護(hù)生對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握欠缺，對(duì)護(hù)理分級(jí)重視不夠，對(duì)患者而言，存在極大安全隱患，本研究通過(guò)全面質(zhì)量檢查和問(wèn)卷調(diào)查的方法，通過(guò)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該院護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率為77.37%，醫(yī)生對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)的掌握的合格率為59.77%，護(hù)士對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)掌握的合格率為69.73%?，F(xiàn)況調(diào)查結(jié)果，為實(shí)施PDCA循環(huán)制定改進(jìn)計(jì)劃和措施提供了科學(xué)依據(jù)，需針對(duì)存在問(wèn)題的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3.3 PDCA循環(huán)最重要的管理手段就是環(huán)節(jié)控制

護(hù)理分級(jí)涉及到醫(yī)護(hù)共同合作的問(wèn)題，成立醫(yī)院質(zhì)量安全委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、藥事等各質(zhì)量安全委員會(huì)，由質(zhì)控辦牽頭負(fù)責(zé)全院質(zhì)量安全工作。醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)行醫(yī)務(wù)處-科主任-住院總分級(jí)負(fù)責(zé)的管理模式。護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，護(hù)理質(zhì)量施行護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理組織管理體系，科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各片區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行督查，各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)。各個(gè)環(huán)節(jié)銜接緊密，相互配合，有效提高了管理質(zhì)量。2016年11月分別采用全面質(zhì)量檢查和問(wèn)卷調(diào)查的方法對(duì)護(hù)理分級(jí)的準(zhǔn)確率和醫(yī)護(hù)人員的知曉率進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果明顯提高(P<0.05)。

3.4 PDCA循環(huán)形成護(hù)理分級(jí)制定流程標(biāo)準(zhǔn)化

本研究通過(guò)PDCA循環(huán)在護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率中的運(yùn)用，取得了一定成效：①完善三級(jí)質(zhì)量控制體系：修訂護(hù)士長(zhǎng)“五查房”記錄本，護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)“五查房”，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一級(jí)質(zhì)控。制定護(hù)理分級(jí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部定期督查，進(jìn)行二、三級(jí)質(zhì)量控制。②修訂責(zé)護(hù)評(píng)估本，責(zé)任護(hù)士每天參與醫(yī)生查房，與醫(yī)生共同評(píng)估患者病情和自理能力，制定患者的護(hù)理級(jí)別。③護(hù)理部、信息科共同完善護(hù)理電子病歷中關(guān)于“患者自理能力”動(dòng)態(tài)評(píng)估和記錄要求，評(píng)估時(shí)機(jī)為：入院(轉(zhuǎn)科)當(dāng)班→手術(shù)后當(dāng)班→病情發(fā)生變化時(shí)→其他可導(dǎo)致自理能力發(fā)生改變的情況。同時(shí)開(kāi)發(fā)特別提示功能，當(dāng)護(hù)士自理能力評(píng)估為“重度依賴”后，患者電子病歷信息上面有“Z”提示，提醒醫(yī)生關(guān)注患者自理能力，如果醫(yī)生開(kāi)具護(hù)理級(jí)別與患者自理能力不符系統(tǒng)提示：“護(hù)理級(jí)別錯(cuò)誤”。④護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率持續(xù)改進(jìn)后效果顯著：2016年11月護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率達(dá)到98.45%、醫(yī)生護(hù)士對(duì)于護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)的掌握情況明顯提高，醫(yī)生由59.77%增長(zhǎng)至95.70% ；護(hù)士由69.73增長(zhǎng)至96.38%。

3.5 下一步改進(jìn)設(shè)想

在本次項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，體會(huì)到提高護(hù)理級(jí)別的準(zhǔn)確率有賴于醫(yī)護(hù)合作及一定的護(hù)理人力資源作保障，下一步將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通配合、探索護(hù)理人力資源的合理配置和有效使用，通過(guò)多部門合作，采用多種途徑和方法，保障護(hù)理分級(jí)制度的有效落實(shí)。