陳高飛, 李秀, 杜玉開

出生缺陷(birth defects)也被稱為先天性異常(congenital anomalies),是指胎兒在母體孕育的過程中,其形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能或代謝發(fā)生異常[1]。目前,出生缺陷仍是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因,據(jù)估計(jì),全球每年約有30萬名新生兒在出生后4周內(nèi)死于先天性畸形[2]。出生缺陷患兒存活率低,存活患兒往往需要長期的康復(fù)治療,不僅降低了新生兒的平均預(yù)期壽命和生活質(zhì)量,而且給家庭帶來了巨大的精神心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本文回顧性分析深圳市某區(qū)2006-2010年的出生缺陷監(jiān)測資料,對該區(qū)出生缺陷的整體情況進(jìn)行描述,重點(diǎn)分析主要出生缺陷的相關(guān)特征,探討該區(qū)主要出生缺陷的可能相關(guān)因素,以期為預(yù)防和減少出生缺陷提供理論依據(jù)及政策建議,促進(jìn)區(qū)域內(nèi)的出生缺陷預(yù)防模式建立,提高出生人口質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2006—2010年深圳市某區(qū)所有設(shè)立產(chǎn)科的21家醫(yī)院上報(bào)的出生缺陷監(jiān)測資料,監(jiān)測對象為全區(qū)孕滿28周至產(chǎn)后7天的圍產(chǎn)兒,包括活產(chǎn)、死產(chǎn)、治療性引產(chǎn)、死胎和新生兒死亡。

1.2 監(jiān)測方法

根據(jù)《中國出生缺陷監(jiān)測工作手冊》規(guī)定的23種主要出生缺陷類型的定義、臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)院監(jiān)測。圍產(chǎn)兒經(jīng)臨床醫(yī)生確診為出生缺陷后,由醫(yī)院專門負(fù)責(zé)出生監(jiān)測的產(chǎn)科或新生兒科醫(yī)生填寫出生缺陷登記卡,并且按月對本院的圍產(chǎn)兒總數(shù)和出生缺陷兒數(shù)進(jìn)行匯總并填寫圍產(chǎn)兒月報(bào)表,同時(shí)由專門的出生缺陷監(jiān)測人員將本院的出生缺陷信息錄入深圳市統(tǒng)一的圍產(chǎn)兒出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 21.0軟件對資料進(jìn)行分析,分類變量用率或構(gòu)成比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率進(jìn)行分析,所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出生缺陷發(fā)生和死亡情況

2006—2010年期間,監(jiān)測出生缺陷患兒3 986例,出生缺陷總發(fā)生率為14.97‰。2008年的出生缺陷發(fā)生率最高(16.32‰),不同年份的出生缺陷發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=111.247,P=0.024)。出生缺陷兒中存活3 330例,死亡656例(占16.46%),出生缺陷總體死亡率為2.46‰。2006-2010年,出生缺陷兒的死亡率和死亡構(gòu)成比呈下降趨勢,不同年份的出生缺陷發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.529,P＜0.001)。見表1。

表1 2006—2010年出生缺陷的發(fā)生率

2.2 出生缺陷構(gòu)成及順位

出生缺陷兒以單發(fā)畸形為主(96.16%),合并兩種畸形118例(2.96%),合并三種及以上畸形35例(0.88%)。出生缺陷的主要類型為先天性心臟病和體表畸形,前十位出生缺陷類型及順位見表2。

2.3 前五位出生缺陷的特征分析

將唇裂、腭裂、唇裂合并腭裂歸為一大類,稱為唇腭裂(373例),則前五位出生缺陷類型依次為:先天性心臟病、多指(趾)、唇腭裂、外耳畸形、馬蹄內(nèi)翻足,五類出生缺陷占所有出生缺陷的57.25%。

2.3.1 前五位出生缺陷轉(zhuǎn)歸 2 282例前五位出生缺陷患兒中,唇腭裂的活產(chǎn)比例最低(79.62%),其次為先心病(86.39%),且先心病患兒新生兒期死亡的比例高于其他類別。前五位出生缺陷轉(zhuǎn)歸情況見表3。

表2 出生缺陷構(gòu)成及順位情況

表3 前五位出生缺陷轉(zhuǎn)歸情況n,%

2.3.2 前五位出生缺陷診斷時(shí)間和依據(jù) 2 282例出生缺陷兒中,237例為產(chǎn)前診斷(10.39%),2 045例為產(chǎn)后診斷(89.61%),其中,唇腭裂的產(chǎn)前診斷比例最高(24.13%),先心病次之(13.28%)。五種出生缺陷的診斷依據(jù)以臨床檢查和B超為主。前五種出生缺陷的診斷時(shí)間和診斷依據(jù)情況分別見表4和表5。

2.3.3 前五位出生缺陷相關(guān)因素 不同性別、孕母年齡、戶籍類型、孕次、產(chǎn)次和胎數(shù)類別的前五位出生缺陷發(fā)生率相比,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中,男嬰出生缺陷發(fā)生率高于女嬰；母親年齡≥35歲的出生缺陷高于其他年齡組；戶籍人口的出生缺陷發(fā)生率高于暫住人口和流動(dòng)人口；孕次≥3次與產(chǎn)次≥3次的孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率相對較高；多胎的出生缺陷發(fā)生率高于單胎。見表6。

表4 前五位出生缺陷的診斷時(shí)間 n,%

表5 前五位出生缺陷的診斷依據(jù)情況 n,%

表6 孕婦及胎兒一般情況與前五位出生缺陷的關(guān)系

3 討論

3.1 出生缺陷的發(fā)生和死亡情況

2006—2010年,該區(qū)的出生缺陷總發(fā)生率為16.97‰,稍高于2003-2010年深圳市出生缺陷監(jiān)測結(jié)果(16.09‰)[4],低于廣東省2006-2010年的監(jiān)測結(jié)果(26.24‰)[5]。2008年,該區(qū)出生缺陷的發(fā)生達(dá)到高峰,出生缺陷率達(dá)16.32‰,此后有一定回落。這可能與該區(qū)自2007年以來積極響應(yīng)深圳市出生缺陷預(yù)防工作方案有關(guān),該區(qū)開展優(yōu)生優(yōu)育的健康教育活動(dòng),普及預(yù)防出生缺陷的相關(guān)知識,同時(shí)積極推進(jìn)產(chǎn)前篩查工作和開展免費(fèi)葉酸發(fā)放項(xiàng)目等,這些項(xiàng)目的開展可能對預(yù)防出生缺陷起到了一定的效果。同時(shí),2006-2010年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示,出生缺陷兒的死亡率和死亡構(gòu)成比分別為2.46‰和16.46%,二者總體呈現(xiàn)下降趨勢。自2000年以來,該區(qū)政府和醫(yī)療衛(wèi)生部門高度重視出生缺陷的相關(guān)工作,積極推進(jìn)“愛嬰醫(yī)院”建設(shè),同時(shí)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,許多類型的出生缺陷得以早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和早期治療,例如,先天性心臟病的介入治療、胎兒鏡血管閉鎖手術(shù)和導(dǎo)水管閉鎖進(jìn)行腦室羊膜腔吻合術(shù)等,這些都極大地降低了出生缺陷兒的死亡。

3.2 出生缺陷的構(gòu)成

2006-2010年的監(jiān)測結(jié)果顯示,該地區(qū)前五位出生缺陷類型依次為:先天性心臟病、多指(趾)、外耳畸形、唇裂合并腭裂、馬蹄內(nèi)翻足,且先天性心臟病一直居于各年的首位。該區(qū)的主要出生缺陷類型與2009年和2010年的全國情況稍有不同,2009年和2010年全國的前五位出生缺陷類型為先天性心臟病、多指(趾)、外耳畸形、總唇裂、先天性腦積水和神經(jīng)管畸形[6-7]?？梢钥闯鲈搮^(qū)出生缺陷的主要類型為先天性心臟病和體表畸形,而神經(jīng)管畸形、先天性腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)缺陷發(fā)生數(shù)較少。研究表明,補(bǔ)充葉酸可有效預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生[8-9]。該區(qū)的神經(jīng)管畸形相對較少,這可能與該地區(qū)所處的環(huán)境和一些醫(yī)療衛(wèi)生決策有關(guān),如該地屬于南方地區(qū),新鮮的蔬菜水果豐富,育齡婦女缺乏葉酸的可能性較?。涣硗?該地區(qū)積極推廣孕早期婦女的葉酸免費(fèi)發(fā)放項(xiàng)目,推廣效果好；此外,隨著多普勒超聲等診斷手段的普及和提高,許多神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷于較早期被發(fā)現(xiàn)(＜28周)并及時(shí)采取治療性引產(chǎn)措施,從而未被納入圍產(chǎn)兒出生缺陷的監(jiān)測范圍。

3.3 前五位出生缺陷轉(zhuǎn)歸和診斷情況

分析結(jié)果顯示,前五位出生缺陷患兒的活產(chǎn)比例為89.40%,其中,唇腭裂的活產(chǎn)比例最低(79.62%),其次為先心病(86.39%)。另外,死胎在出生缺陷死亡病例中所占比例最高,這在一定程度程度上表明,影像學(xué)、分子生物學(xué)等出生缺陷篩查和診斷技術(shù)在出生缺陷的早期診斷中發(fā)揮了越來越重要的作用[10]。前五位出生缺陷的產(chǎn)前診斷比例較低(10.39%),低于國內(nèi)其他地區(qū)[11]。其中,唇腭裂的產(chǎn)前診斷比例最高(24.13%),先心病次之(13.28%)。五種出生缺陷的診斷依據(jù)以臨床檢查和B超為主,出生缺陷的診斷手段較為單一。分析其原因,一方面,是該區(qū)流動(dòng)人口眾多,而流動(dòng)人口尋求保健的意識和能力相對薄弱,許多產(chǎn)婦在生產(chǎn)前并未進(jìn)行產(chǎn)檢,這可能在一定程度上增加了出生缺陷的產(chǎn)前漏診情況的發(fā)生；另一方面,也說明該區(qū)的產(chǎn)前診斷水平不足,有待進(jìn)一步提高。該區(qū)尚無產(chǎn)前診斷中心,大部分醫(yī)院尚未開展染色體診斷、基因診斷和絨毛、羊水的宮內(nèi)產(chǎn)前診斷等技術(shù)。為提高出生缺陷的產(chǎn)前診斷,實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全產(chǎn)前診斷手段,進(jìn)一步提高產(chǎn)前診斷水平。

3.4 前五位出生缺陷相關(guān)因素

本研究結(jié)果表明,不同性別、孕母年齡、戶籍類型、孕次、產(chǎn)次和胎數(shù)類別的前五位出生缺陷發(fā)生率不同,這與以往研究結(jié)果相似[12-13]。

3.4.1 性別 男嬰出生缺陷發(fā)生率高于女嬰,分析可能的原因是:首先,由于男女X-性連鎖等生物遺傳學(xué)差異,女性可以性染色體同位基因互補(bǔ),而男性僅一條X染色體,女性具有遺傳方面的先天性優(yōu)勢[15]；其次,考慮到男性外生殖器畸形具有易辨別性,不易遺漏,而女性生殖器位于盆腔,具有隱蔽性的特點(diǎn),可能無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和統(tǒng)計(jì)[14-15]。

3.4.2 孕產(chǎn)婦年齡與戶籍類型 母親年齡≥35歲的圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率高于其他年齡組,這可能與高齡產(chǎn)婦的卵細(xì)胞質(zhì)量下降、染色體異常及基因突變的發(fā)生率增加有關(guān)[16]。戶籍人口的出生缺陷發(fā)生率最高,流動(dòng)人口最低,該區(qū)的情況與深圳市的整體情況相符,而與國內(nèi)其他地區(qū)不同[17-18]?？赡艿脑蚴窃搮^(qū)戶籍人口的孕婦中高齡所占比例相對較大,且該區(qū)流動(dòng)人口基數(shù)大等,這些因素都可能與出生缺陷的發(fā)生相關(guān)。

3.4.3 孕產(chǎn)史與胎數(shù) 對不同孕次和產(chǎn)次的出生缺陷發(fā)生率的分析結(jié)果顯示,產(chǎn)次和孕次為2次的出生缺陷率最低,初孕/初產(chǎn)婦和多孕次/產(chǎn)次(≥3次)的產(chǎn)婦的出生缺陷率均較高,提示孕次、產(chǎn)次可能是出生缺陷的影響因素之一。Duong等[19]的研究結(jié)果顯示,與產(chǎn)次為2次的產(chǎn)婦相比,初產(chǎn)婦的子代發(fā)生以下幾種出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)更高:羊膜帶綜合征、腦積水、食道閉鎖、尿道下裂、肢體復(fù)位缺陷、膈疝、臍膨出和胃裂；多產(chǎn)次的孕母子代患臍膨出的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Jawad等[20]的研究也指出,多產(chǎn)次在先天性畸形的發(fā)生發(fā)展中具有直接或間接的重要作用。此外,胎數(shù)為雙胎及以上的出生缺陷發(fā)生率高于單胎,可能的原因是,與單胎相比,雙胎或多胎的營養(yǎng)供應(yīng)減少[21]。大部分的出生缺陷的原因尚不明確,與遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)。關(guān)于胎數(shù)與出生缺陷發(fā)生率之間的關(guān)系及其原因有待進(jìn)一步研究。

本研究區(qū)域的出生缺陷發(fā)生率較高,情況不容樂觀,政府與相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等部門應(yīng)該引起重視?；诜治鼋Y(jié)果,首先,建議醫(yī)院的產(chǎn)科、兒科等相關(guān)科室在診療過程中應(yīng)重視女嬰的檢查,盡可能減少遺漏；其次,對于高齡孕婦、雙胎或多胎孕婦應(yīng)加強(qiáng)孕期保健,定期進(jìn)行產(chǎn)檢并適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù),以保證母嬰安全,減少出生缺陷；最后,流動(dòng)人口的出生缺陷預(yù)防工作仍是該區(qū)的工作重點(diǎn),相關(guān)衛(wèi)生部門應(yīng)該對流動(dòng)人口開展針對性的健康教育,宣傳普及優(yōu)生優(yōu)育和孕產(chǎn)期保健知識,鼓勵(lì)流動(dòng)孕產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范的孕期檢查和保健,以進(jìn)一步減少該地區(qū)出生缺陷的發(fā)生。