劉榮梅, 孟雯, 劉夢佳, 羅娜, 路金環(huán), 李燕冰, 李雪梅

我國是肝炎高感染率的國家,由于其病程長、治療費用多,給個人、家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[1-2],是我國最突出的公共衛(wèi)生問題之一[3]。有研究顯示,系統(tǒng)隨訪管理能有效提高病人的依從性,減少住院費用,減少肝硬化及肝癌的發(fā)生[4]。為降低肝病患者醫(yī)療費用,提高患者健康壽命,北京佑安醫(yī)院自2010年起對肝病患者實行會員制管理,對會員制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個體化診療方案并長期隨訪。2013年成立慢病管理中心,對全院會員隨訪管理。截止2016年8月,已有12 000余人成為醫(yī)院肝病會員,隨著會員不斷增加,會員隨訪工作遇到了很大挑戰(zhàn),本文重點討論大樣本慢性肝病患者長期隨訪中遇到的問題及可行的解決方法。

1 會員制隨訪管理成效

1.1 會員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型、丙型肝炎病毒感染者、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝等肝病患者,在自愿簽署入會知情同意書之后,都可以成為醫(yī)院慢性病隨訪管理的會員。依托慢性病管理信息系統(tǒng),會員可以網(wǎng)上免費查看本院歷次檢查、化驗等結(jié)果,網(wǎng)上醫(yī)生咨詢、獲取健康科普知識及健康講座等,便利的條件吸引了大量患者入會。

1.2 會員制隨訪管理的意義與效果

以會員制的方式隨訪管理患者,可以為會員制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個體化的診療方案,對會員進(jìn)行終身預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一體化的隨訪管理服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員在隨訪中關(guān)注會員身心健康及疾病治療進(jìn)展,幫助會員預(yù)約掛號,解答會員問題咨詢,督促會員自我健康管理提高健康意識,可以提高會員疾病治療及用藥的依從性,為會員開展多方位服務(wù)。

2 隨訪中遇到的問題、難點及產(chǎn)生的原因

2.1 部分會員配合程度差,會員失訪率高

門診會員自2010—2016年,會員電話號碼出現(xiàn)錯號、空號、無法接通等比例約占總會員人數(shù)的20%。部分會員配合程度差主要原因是非北京常住人口,會員來院復(fù)診較困難,會員疾病惡化后喪失積極治療的動力,以消極的態(tài)度對待會員隨訪管理,疾病自我認(rèn)知及疾病自我管理能力差。北京佑安醫(yī)院作為全國較知名的傳染病醫(yī)院,吸引了大量河北、河南、內(nèi)蒙古、遼寧等省份肝病患者就醫(yī),10 000余名會員中約一半是非北京市常住人口,由于距離問題會員定期復(fù)診困難。另外,我國國民健康素養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,國民健康素養(yǎng)不高[5],肝病會員對待隨訪主觀認(rèn)識不足,變更電話號碼后不能將正確聯(lián)系電話回傳給隨訪工作人員。會員電話號碼變更,隨訪人員難以再次獲取會員電話,通過其他隨訪方式如電子郵件、門診隨診等又很被動,因此,繼續(xù)了解會員身體狀況變得很困難。

2.2 為會員開展健康教育容易,改變會員不健康行為較難

會員隨訪管理中融入健康教育容易,但促使會員不健康行為改變依然任重道遠(yuǎn),慢病管理中心雖然通過各種方式向會員推送健康知識,開展健康教育容易實現(xiàn),但真正將健康知識轉(zhuǎn)化為會員自我健康管理能力,實現(xiàn)健康促進(jìn)的目的困難較大,如酒精肝會員、由酒精肝引起的肝硬化會員不易通過健康教育改變其過量飲酒習(xí)慣。不健康行為難以改變,這與會員預(yù)防意識薄弱有很大關(guān)系,會員并未體會到規(guī)范化、個體化的隨訪管理給自己帶來的益處。

2.3 隨訪工作需要投入大量的人力和財力,需要穩(wěn)定的經(jīng)費支撐

隨訪工作需要投入大量的人力和財力,需要穩(wěn)定的經(jīng)費支撐,盡管慢病管理中心依靠互聯(lián)網(wǎng)自動化平臺優(yōu)勢提高了會員隨訪效率,但是依然需要大量醫(yī)護(hù)人員參與到會員隨訪中,僅依靠慢病管理中心小團(tuán)隊很難完成全院會員隨訪管理工作。目前,1萬多會員隨訪管理采用各臨床科室入會會員優(yōu)先由各臨床科室承擔(dān)隨訪管理工作,臨床科室遵守慢病管理中心設(shè)定的隨訪內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn),如臨床科室不能完成隨訪任務(wù),由慢病管理中心承擔(dān)會員隨訪管理工作。另外,隨訪硬件的開發(fā)建設(shè)及維護(hù)、隨訪管理人員的再培訓(xùn)、隨訪應(yīng)用APP軟件的推廣等都需要穩(wěn)定的經(jīng)費支撐。

2.4 會員隨訪工作需要建立在良好的激勵機(jī)制基礎(chǔ)上

可持續(xù)發(fā)展的隨訪工作既要調(diào)動醫(yī)師隨訪患者積極性,又要激發(fā)患者參與隨訪定期隨診、抗病毒治療的依從性。醫(yī)師給每位會員建立健康檔案需要15～30分鐘時間,并需要定期登陸互聯(lián)網(wǎng)回復(fù)會員咨詢,缺少激勵機(jī)制時,醫(yī)師可能認(rèn)為增加了工作量,產(chǎn)生會員隨訪管理的抵觸心理,不利于會員入會及隨訪管理工作。同時,異地會員參與隨訪并規(guī)律復(fù)診的可能性與積極性受疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響較大,差旅費、誤工等間接費用越高,規(guī)律復(fù)診就越受影響。

3 可行的解決方法

3.1 慢病隨訪管理信息系統(tǒng)各隨訪管理平臺的作用與效果

北京佑安醫(yī)院自主開發(fā)的“慢病隨訪管理信息系統(tǒng)”,是全結(jié)構(gòu)點選式系統(tǒng),能夠為患者建立完整的病歷檔案,收集會員臨床及基本信息資料,包括基本病史、相關(guān)檢查、化驗檢驗、影像學(xué)檢查、肝病十二級分類評價、器官功能評價等。會員入會后可以按照疾病診療小組分類,不同臨床科室內(nèi)劃分隨訪管理小組,小組醫(yī)師隨訪管理小組內(nèi)會員?！奥‰S訪管理信息系統(tǒng)”在會員隨訪管理中相當(dāng)于“資料存儲庫”,存儲了會員的基本信息、完整的病歷資料、歷次檢查化驗影像結(jié)果、會員上傳外院的檢查化驗結(jié)果等。呼叫中心實現(xiàn)了對會員的主動隨訪,并通過全結(jié)構(gòu)點選式隨訪界面,快速記錄會員的用藥、身體健康狀況、疾病轉(zhuǎn)歸等隨訪內(nèi)容,并提示會員將外院檢查化驗等信息上傳入“慢病隨訪管理信息系統(tǒng)”。在隨訪過程中為會員預(yù)約掛號、在用藥及自我健康管理方面糾正會員自行停止使用抗病毒藥物、不定期檢測體內(nèi)病毒載量的錯誤認(rèn)知。會員通過呼叫中心預(yù)約掛號、健康咨詢的人數(shù)不斷增加。另外,醫(yī)師通過呼叫中心信息系統(tǒng),會員通過醫(yī)患論壇APP、肝病康復(fù)手機(jī)APP,實現(xiàn)會員實時網(wǎng)上醫(yī)師咨詢、用藥提醒、用藥記錄、身體健康感受記錄等。

3.2 搭建會員主動隨訪及臨床資料收集的閉環(huán)系統(tǒng)

圖1 各隨訪管理平臺

一是打造各平臺系統(tǒng)的對接,形成閉環(huán)系統(tǒng)。不同的軟件或平臺在患者隨訪管理中都存在優(yōu)勢及不足,能將多款平臺系統(tǒng)融合、對接,充分發(fā)揮各平臺、系統(tǒng)的優(yōu)勢,形成慢病隨訪管理的閉環(huán)流程,才能更好地實現(xiàn)會員隨訪管理。呼叫系統(tǒng)與我院的慢病隨訪管理信息系統(tǒng)及醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接,可按照慢病隨訪管理信息系統(tǒng)十二級分類診斷及器官功能評價自動生成的會員隨訪方案對會員進(jìn)行隨訪[6],保障會員隨訪的科學(xué)性、系統(tǒng)性,呼叫系統(tǒng)在所有隨訪管理軟件中起到承上啟下的作用。慢病隨訪管理信息系統(tǒng)是會員基本信息、病歷資料、檢查化驗結(jié)果查詢的載體,醫(yī)患論壇APP及肝病康復(fù)APP搭建了醫(yī)患互動的橋梁,會員可實時咨詢醫(yī)師問題,會員通過真實的手機(jī)號碼注冊登錄醫(yī)患論壇,通過互動收集會員變更的聯(lián)系電話并傳回呼叫系統(tǒng),減少因會員更換手機(jī)造成的會員失訪問題。多系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用,大大提高了隨訪效率與隨訪的準(zhǔn)確性。

二是創(chuàng)建醫(yī)院之間的隨訪平臺互聯(lián)互通。以佑安醫(yī)院為聯(lián)盟合作中心的“佑安醫(yī)療聯(lián)盟”,可以促進(jìn)各平臺系統(tǒng)醫(yī)院之間的推廣及患者應(yīng)用的推廣,從會員入會到臨床數(shù)據(jù)資料庫的建立,最終通過隨訪數(shù)據(jù)的收集、挖掘為改進(jìn)隨訪策略提供決策支持,從而為每位會員建立專屬自己的健康檔案,更多途徑、更有效地開展健康教育工作,提高會員抗病毒及治療依從性,最終達(dá)到降低肝病會員醫(yī)療費用、提高會員健康壽命的目的。

圖2 會員主動隨訪及臨床資料收集的閉環(huán)系統(tǒng)

4 對策與建議

4.1 關(guān)注隨訪細(xì)節(jié),體現(xiàn)人文關(guān)懷

在會員長期隨訪中,可通過多種途徑降低會員失訪率。首先,在會員入會時,特別強(qiáng)調(diào)日后對其的隨訪工作,獲得患者的隨訪認(rèn)可及配合；其次,在患者成為會員的最初3個月內(nèi),及時隨訪會員,并按照會員不同疾病類型、病情,依據(jù)肝病十二級生成隨訪計劃,按照隨訪計劃定時隨訪會員。在隨訪方式上,要將主動隨訪與被動隨訪相結(jié)合,不局限一種隨訪方式,一是面對面隨訪,出診醫(yī)師針對門診患者開展面對面隨訪,結(jié)合化驗檢查結(jié)果生成隨訪記錄；二是電話隨訪,對未參與門診隨訪的患者,根據(jù)會員病情特點開展電話咨詢,了解會員近期身體狀況；三是短信隨訪,對接電話不方便、長期電話不能聯(lián)系上的患者,發(fā)送短信進(jìn)行隨訪。隨訪過程關(guān)注會員心理健康,注重人文關(guān)懷,心理干預(yù)對肝病患者的臨床治療具有積極影響[7-8],可以有效改善患者的肝功能[9]和患者焦慮狀態(tài)[10]。根據(jù)慢病管理中心已電話隨訪數(shù)據(jù)分析,會員對隨訪醫(yī)師的配合程度隨著隨訪次數(shù)增加逐漸提升,會員在被動隨訪中對隨訪醫(yī)師從不信任到了解再到信任,心態(tài)明顯發(fā)生了轉(zhuǎn)變。

4.2 注重質(zhì)量控制,規(guī)范隨訪內(nèi)容

隨訪需要堅持專人負(fù)責(zé),并注重質(zhì)量控制,隨訪質(zhì)量控制措施包括:一是隨訪人員專業(yè)知識、技能的質(zhì)量控制,二是制定標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪流程,三是科學(xué)的隨訪內(nèi)容記錄。專人負(fù)責(zé)有助于醫(yī)師準(zhǔn)確掌握會員的病情及疾病轉(zhuǎn)歸,取得會員的信賴,會員容易接受醫(yī)師的用藥及檢查的建議,標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪流程可以保障隨訪內(nèi)容與隨訪時間的一致性,減少隨訪中的隨意性,使得隨訪工作科學(xué)規(guī)范。通過呼叫平臺隨訪界面記錄院外去世會員,登記死亡主要原因、死亡時間,避免去世會員重復(fù)性隨訪,利用EpiData數(shù)據(jù)庫記錄歷次隨訪內(nèi)容與會員關(guān)鍵臨床資料信息,減少輸入性錯誤。

4.3 設(shè)立獎懲機(jī)制,調(diào)動醫(yī)患互動積極性

慢病管理中心自成立以來,制定各種會員隨訪管理制度、規(guī)范及指標(biāo),如《慢病隨訪科室管理員暫行管理辦法》《科研護(hù)士慢病隨訪績效考核辦法》《咨詢電話標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)用語細(xì)則及注意事項(接聽)》《慢病會員主動電話回訪標(biāo)準(zhǔn)用語、流程及注意事項(撥打)》《首問負(fù)責(zé)制度》《網(wǎng)絡(luò)咨詢標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)用語細(xì)則及注意事項》等,每位住院醫(yī)師每月需要給2名患者辦理入會,建立電子健康檔案,并由科室慢病隨訪管理員統(tǒng)一隨訪管理入組會員,完成指標(biāo)可獲得相應(yīng)的績效獎勵,其他如撰寫健康科普知識、網(wǎng)上回答會員咨詢等都會獲得相應(yīng)獎勵。而不能完成指標(biāo)人員會被進(jìn)行約談。會員中隨訪及用藥依從性較好的人員成為VIP會員,享受更多優(yōu)質(zhì)服務(wù),通過一系列措施,調(diào)動醫(yī)患互動積極性。

4.4 建立專業(yè)的醫(yī)護(hù)隨訪管理隊伍,提高隨訪管理效能

建立一支專業(yè)隊伍隨訪管理肝病會員,慢病管理中心人員結(jié)構(gòu)上有主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師4名、護(hù)理高級職稱2名、統(tǒng)計師1名、管理專業(yè)人員1名、護(hù)師和護(hù)士若干名。另外,各臨床科室配備一名由臨床科室醫(yī)師或護(hù)師承擔(dān)的兼職慢病隨訪管理員,接受慢病管理中心的管理共同完成肝病會員的隨訪管理工作,慢病管理中心定期組織專家或?qū)I(yè)醫(yī)師培訓(xùn)隨訪管理醫(yī)護(hù)人員,保證隨訪管理的規(guī)范性及科學(xué)性。除了建立一支專業(yè)的隊伍,穩(wěn)定持續(xù)的隨訪管理經(jīng)費支撐也是開展會員隨訪管理的基本保障。雖然傳染性?？漆t(yī)院相對于綜合醫(yī)院和其他醫(yī)院,承擔(dān)了更多的國家公共衛(wèi)生職責(zé),國家尚未針對傳染性專科醫(yī)院的患者隨訪管理出臺專門的籌資方式或?qū)ｍ椮斦a(bǔ)貼,醫(yī)院把患者的隨訪管理定位為公益性范疇,因此,慢病管理中心需要向各種基金會申請肝病會員的隨訪管理包括用于隨訪平臺開發(fā)建設(shè)的基金,并整合基金、健康教育合作等項目合作資金,保障穩(wěn)定的隨訪管理經(jīng)費。