劉文婧, 侯江紅

服務(wù)型政府作為一種全新的政府治理新模式,被確定為我國政府改革和創(chuàng)新的基本方向,為公眾服務(wù)是政府的基本宗旨。醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系到人民群眾的身體健康,與人民群眾切身利益密切相關(guān),滿足城鄉(xiāng)居民多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求,提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是服務(wù)型政府的重要職責(zé)。公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意成為服務(wù)型政府建設(shè)的主要價(jià)值取向,也是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要依據(jù)。一直以來,我國政府高度重視公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè),并在《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》中,明確提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、食品藥品安全、婦幼健康和計(jì)劃生育服務(wù)管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等方面的具體要求[1]。目前,我國對(duì)于該領(lǐng)域的研究主要集中在兩個(gè)方面:一是對(duì)某地區(qū)居民對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)滿意度的實(shí)證研究；二是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究。本文以2013年中國綜合社會(huì)調(diào)查(Chinese General Social Survey,CGSS)數(shù)據(jù)為研究來源,通過研究城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的滿意度及其影響因素,以客觀地掌握公眾公共服務(wù)需求的差異和變化,并有效地促進(jìn)政府改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,提高人民的福利水平。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所采用的數(shù)據(jù)來自于2013年CGSS項(xiàng)目,該項(xiàng)目是由中國人民大學(xué)中國調(diào)查與數(shù)據(jù)中心執(zhí)行,調(diào)查采用多階段分層抽樣方法,對(duì)全國28個(gè)省、自治區(qū)和直轄市(不含港、澳、臺(tái)及西藏)的城鄉(xiāng)人口完成了11 438個(gè)住戶樣本的抽選與調(diào)查,其中城市樣本6 954個(gè),農(nóng)村樣本4 484個(gè)。

1.2 研究變量

1.2.1 滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo) ①醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)各方面的滿意度包括:城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù),健康教育服務(wù),預(yù)防接種,傳染病防治,兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健,慢性病管理,重性精神疾病管理,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場(chǎng)所等),基本藥物制度,藥品安全制度。這幾個(gè)方面的衡量標(biāo)準(zhǔn)分別是:非常不滿意、不太滿意、說不清滿意不滿意、比較滿意、非常滿意,賦值分別為1,2,3,4,5；②醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)提供的服務(wù)資源是否充足包括:非常充足、比較充足、一般、不太充足、非常不充足,賦值分別為1,2,3,4,5；③醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)資源在不同地區(qū)間的分配是否均衡包括:非常均衡、比較均衡、一般、不太均衡、非常不均衡,賦值分別是1,2,3,4,5；④目前醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)過于市場(chǎng)化而其公共性不足的情況嚴(yán)重與否的衡量標(biāo)準(zhǔn)包括:非常嚴(yán)重、比較嚴(yán)重、一般、不太嚴(yán)重、一點(diǎn)也不嚴(yán)重,賦值分別為1,2,3,4,5；⑤目前獲得醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)是否方便的標(biāo)準(zhǔn)包括:非常方便、比較方便、一般、不太方便和一點(diǎn)也不方便,賦值分別為1,2,3,4,5；⑥認(rèn)為目前醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的哪一方面最需加強(qiáng)完善的,包括:城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù),健康教育服務(wù),預(yù)防接種,傳染病防治,兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健,慢性病管理,重性精神疾病理,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場(chǎng)所等),基本藥物制度,藥品安全管理,賦值分別為1,2,3,4,5,6,7,8,9,10；⑦對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的總體滿意度打分包括:完全滿意(100分)、比較滿意(80～99分)、說不清滿意不滿意(60～79分)、不太滿意(60分以下)、完全不滿意(0分)。

1.2.2 影響因素評(píng)價(jià)指標(biāo) ①受教育程度:選取“您目前的教育程度”內(nèi)容,包括未受過任何教育、私塾、小學(xué)、初中、職業(yè)高中、普通高中、中專、技校、大學(xué)專科(成人高等教育)、大學(xué)?？?正規(guī)高等教育)、大學(xué)本科(成人高等教育)、大學(xué)本科(正規(guī)高等教育)、研究生及以上。為了方便計(jì)量,分析時(shí)進(jìn)行重新分組:將未受過任何教育、私塾、小學(xué)歸為小學(xué)及以下水平；初中、職業(yè)高中、普通高中、中專、技校歸為中學(xué)及中專水平；大學(xué)?？?成人高等教育)、大學(xué)?？?正規(guī)高等教育)、大學(xué)本科(成人高等教育)、大學(xué)本科(正規(guī)高等教育)、研究生及以上歸為大學(xué)及研究生以上水平,賦值分別為1,2,3。②家庭收入水平:選取“您的家庭收入水平處于哪一檔”,包括遠(yuǎn)低于平均水平、低于平均水平、平均水平、高于平均水平、遠(yuǎn)高于平均水平。重新進(jìn)行分組為:遠(yuǎn)低于平均水平、低于平均水平合并為平均水平以下；平均水平；高于平均水平、遠(yuǎn)高于平均水平合并為平均水平以上,賦值分別為1,2,3。③社會(huì)階層:選取“有些人處在社會(huì)的上層,有些人處在社會(huì)的下層”,最高分10分代表最頂層,最低分1分代表最底層,2～9為中間層。④醫(yī)療保險(xiǎn):選取兩個(gè)問題“您目前是否參加了以下社會(huì)保障項(xiàng)目,如城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療”與“您目前是否參加了商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)”,選項(xiàng)包括已參加、未參加、不適用,賦值分別為1,2,3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,描述性分析城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的滿意度現(xiàn)狀,采用Kruskl-Wallis檢驗(yàn)法對(duì)其影響因素進(jìn)行差異檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)居民對(duì)城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)(42.1%、46.1%)、健康教育服務(wù)(35.5%、38.3%)、慢性病管理(46.9%、48.1%)、重性精神疾病管理(52.0%、55.1%)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場(chǎng)所等)(29.9%、39.5%)、藥品安全制度(32.0%、37.2%)的滿意度主要集中在“說不清滿意不滿意”水平；對(duì)預(yù)防接種(59.2%、62.4%),傳染病防治(49.7%、49.3%),兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健(41.8%、44.0%)主要集中在比較滿意水平。見表1。

表1 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的滿意度比較 %

在醫(yī)療資源的配置中,城鄉(xiāng)居民認(rèn)為對(duì)不同地區(qū)醫(yī)療資源分布的均衡程度“不太均衡”、認(rèn)為所提供的醫(yī)療資源“比較方便”的最多,比重分別為40.00%和38.80%,44.90%和44.00%；醫(yī)療資源的充足程度中,城市居民認(rèn)為“一般”、農(nóng)村居民認(rèn)為“比較充足”的最多,比重分別為37.30%、36.20%；城市居民認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)過于市場(chǎng)化而公共性不足的情況“比較嚴(yán)重”最多,比重為38.30%,農(nóng)村居民認(rèn)為“一般”的最多,比重為40.30%。見圖1。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置程度

城市居民認(rèn)為目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最需加強(qiáng)完善排在前三位的是:藥品安全管理(22.10%),衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場(chǎng)所等)(17.10%),兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健(16.20%)；農(nóng)村居民認(rèn)為目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最需加強(qiáng)完善排在前三位的是:兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健(25.70%),藥品安全管理(16.90%),健康教育服務(wù)(9.40%)。見表2。

表2 目前醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)最需加強(qiáng)完善的類別 n(%)

城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度主要集中在“說不清滿意不滿意”,比重分別為55.50%和48.20%,“比較滿意”次之,比重分別為21.40%和28.80%,城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的滿意度處于“完全不滿意”和“完全滿意”的比重最小,分別是0.40%,0.20%和0.80%,2.20%。見表3。

表3 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的滿意度現(xiàn)狀 n,%

2.2 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度差異及影響因素

本文選取了教育程度、家庭收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)階層4個(gè)因素對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療公共服務(wù)滿意度差異的影響進(jìn)行分析,由描述性分析顯示,城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療公共服務(wù)的總體滿意度沒有差異,所以本文對(duì)城鄉(xiāng)居民群體不做區(qū)分。首先對(duì)教育程度等因素進(jìn)行方差檢驗(yàn),結(jié)果不具齊性,因此采用Kruskl-Wallis檢驗(yàn)方法對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人因素對(duì)醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響進(jìn)行差異檢驗(yàn)。除了商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)以外,受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、參與城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)階層因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 受教育程度、家庭收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)階層對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度的影響

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度現(xiàn)狀分析

城鄉(xiāng)居民均對(duì)“預(yù)防接種”“傳染病防治”“兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健”的滿意度較高,處于比較滿意的水平；對(duì)居民健康檔案服務(wù)、健康教育服務(wù)、慢性病管理等處于說不清滿意不滿意的水平。這一結(jié)果與侯佳樂等[2]的研究趨于一致,即上海市城鄉(xiāng)居民對(duì)社區(qū)開展的健康教育、預(yù)防知識(shí)宣傳、老年人健康體檢、兒童生長(zhǎng)發(fā)育檢查、孕產(chǎn)婦保健及慢性病定期防治的滿意度都處于“比較滿意”水平。城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)資源充足程度的看法大多集中在“比較充足”和“一般”水平,滿意度處于中等偏上水平。這與林淑周[3]的相關(guān)研究結(jié)果有所不同,其發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民認(rèn)為基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、門診時(shí)間安排、藥品種類和健康教育等方面仍存在不足,可能是由于兩者所取樣本的范圍和指標(biāo)(維度)的選擇不同而導(dǎo)致的差異。

城鄉(xiāng)居民多數(shù)認(rèn)為,目前的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)資源在不同地區(qū)間的分配不太均衡,對(duì)于醫(yī)療服務(wù)資源均衡程度的滿意度處于中等偏下水平。這與當(dāng)前我國地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡以及醫(yī)療資源配置體制有關(guān),優(yōu)質(zhì)資源較多集中在大城市和東部發(fā)達(dá)地區(qū),農(nóng)村基層和西部偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源相對(duì)匱乏。王志鋒等[4]的研究也發(fā)現(xiàn),省際間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較大差異性,各地醫(yī)療服務(wù)的提供水平與該地的經(jīng)濟(jì)水平呈正相關(guān)關(guān)系,中西部和東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的非均等化差異明顯。

城鄉(xiāng)居民對(duì)于目前獲得醫(yī)療資源公共服務(wù)便利程度的滿意度處于中等偏上水平,而對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過于市場(chǎng)化而公共性不足的滿意度處于中等偏下水平。臧立新等[5]也提出了公立醫(yī)院的公益性淡化的問題,其公益性的流失是目前公立醫(yī)院存在的普遍現(xiàn)象,并指出公益性取向是醫(yī)療衛(wèi)生改革的基本出發(fā)點(diǎn)。袁菁華[6]從宏觀層面中的醫(yī)療服務(wù)資源配置和微觀層面中的醫(yī)療服務(wù)主體醫(yī)生的成本收益兩個(gè)方面分析發(fā)現(xiàn),中國的醫(yī)療服務(wù)不具有競(jìng)爭(zhēng)性,仍屬于“必需品”。

城市居民認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)中最需加強(qiáng)的處于前三位的是藥品安全管理,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(包括食品、飲水、公共場(chǎng)所等)和兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保?。晦r(nóng)村居民則認(rèn)為是兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健,藥品安全管理和健康教育服務(wù)三個(gè)方面。這與朱曉麗等[7]的發(fā)現(xiàn)有相似之處,醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中健康檔案的建立、慢性病管理、老年人保健和重性精神病管理等新項(xiàng)目問題較多,需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

總體來看,我國城市居民和農(nóng)村居民對(duì)目前的醫(yī)療公共服務(wù)的總體滿意度大致是相同的,且總體滿意度一般。

3.2 城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度差異的影響因素分析

從微觀視角看,個(gè)人的受教育程度、家庭收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)階層等因素對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療公共服務(wù)滿意度有顯著性影響。個(gè)人的受教育程度與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的滿意度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。文化程度是影響城鄉(xiāng)居民個(gè)人認(rèn)知能力的重要因素,文化程度高的人群對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的制度、政策以及相關(guān)法律知識(shí)了解的相對(duì)全面,也容易發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制運(yùn)行中存在的問題和不足,維權(quán)意識(shí)較強(qiáng),對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值相對(duì)較高,因此,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度相對(duì)較低；相反,文化程度低的居民,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的有關(guān)內(nèi)容認(rèn)知薄弱,關(guān)注度和期望值相對(duì)較低,因此其滿意度高于學(xué)歷高的群體。

家庭經(jīng)濟(jì)狀況和所處的社會(huì)階層對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度呈正相關(guān)關(guān)系。家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)階層直觀地反映了居民對(duì)醫(yī)療健康的支付能力,由于長(zhǎng)期受經(jīng)濟(jì)二元體制的影響,我國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的貧富差距過大,醫(yī)療服務(wù)資源分配也不均等,低收入人群受“看病難、看病貴”的困擾,更多地關(guān)心醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度相對(duì)較低；經(jīng)濟(jì)水平高的居民,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值相對(duì)較高,可以根據(jù)自身的需求選擇個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。因此,進(jìn)一步加強(qiáng)和改善針對(duì)底層人群的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù),是提升醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)均等化水平的關(guān)鍵。

醫(yī)療保險(xiǎn)因素中,商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度影響并不顯著；而參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療的滿意度顯著高于未參加者。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)國家醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充,即個(gè)人按自己的經(jīng)濟(jì)能力在社保的基礎(chǔ)之上自行規(guī)劃或單獨(dú)購買,因此,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度影響不大。黨的十八大以來,有關(guān)國家醫(yī)療保險(xiǎn)的改革不斷向縱深推進(jìn),例如增加報(bào)銷比例、擴(kuò)大大病醫(yī)保范圍等,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)逐年減少,為提高人民健康水平提供了基本保障。