張旭, 郁娟, 潘佳雪, 常高峰, 韓雪梅

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,糖尿病已成為全球最為主要的公共衛(wèi)生危機(jī)之一。國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,目前全球糖尿病患者人數(shù)為2.85億,每年新增糖尿病患者大約700萬,預(yù)計(jì)到2030年,全球糖尿病人數(shù)將達(dá)到4.38億。在我國,糖尿病患病率為9.7%,患者人數(shù)達(dá)到9 240萬人,成為世界第一糖尿病大國,其中90%為2型糖尿病患者[1]。2013年我國糖尿病患者的年直接醫(yī)療總費(fèi)用占當(dāng)年中國衛(wèi)生總費(fèi)用的2.68%～3.16%,達(dá)1 700億元[2],預(yù)計(jì)到2030年,我國糖尿病的醫(yī)療開支將達(dá)到3 600億元。在其他國家,糖尿病亦成為較嚴(yán)重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。本文采用通徑分析的方法分析蘭州市2014—2015年所有2型糖尿病患者的住院費(fèi)用,探討影響蘭州市2型糖尿病患者住院費(fèi)用的直接和間接因素,尋找控制住院費(fèi)用增長的方法,為減輕2型糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低患者住院費(fèi)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與篩選

數(shù)據(jù)來源于甘肅省衛(wèi)生計(jì)生信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng),包括除蘭州新區(qū)外的五區(qū)三縣內(nèi)所有納入的二級及以上醫(yī)院,獲取了2014年1月1日—2015年12月31日的出院主要診斷為2型糖尿病或伴有并發(fā)癥(國際ICD-10編碼為E11.0～E11.9)的患者,共18 202例。由于縣級醫(yī)院患者存在門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象,因此,剔除住院天數(shù)小于3天的患者,同時(shí)剔除年齡小于18周歲,住院總費(fèi)用超過ˉx±3s范圍和缺失主要信息,如年齡、性別、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等的住院患者,以及住院期間死亡的患者,共得到有效資料16 377例。記錄患者性別、年齡、住院次數(shù)、病案號(hào)、住院天數(shù)、入院病情(患者在入院時(shí)是否已查明患有2型糖尿病)、醫(yī)院等級、主要診斷及其他診斷和住院費(fèi)用明細(xì)等信息。

1.2 研究方法

從系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)后,在Excel中整理,提取研究所需的主要信息。在SPSS 22.0中,運(yùn)用多元線性回歸擬合通徑模型,探討住院費(fèi)用的直接影響因素和通過住院天數(shù)對住院費(fèi)用產(chǎn)生的間接影響因素。直接通徑系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù),自變量X通過Y2作用于因變量Y1的間接通徑系數(shù)=自變量Y2作用于因變量Y1的直接通徑系數(shù)×(X與Y2的相關(guān)系數(shù)),總通徑系數(shù)=直接通徑系數(shù)+間接通徑系數(shù)；剩余通徑系數(shù)Pe= 1-R2,其中R2代表回歸方程的決定系數(shù),對通徑系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)等同于偏回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者住院費(fèi)用基本情況

本研究共納入2型糖尿病患者16 377例,其中男性患者9 992例,占61.01%,女性患者6 385例,占38.99%。次均住院費(fèi)用5 791.28元,中位數(shù)為4 928.01元,次均住院天數(shù)7.59天。通過性別、年齡、職業(yè)、醫(yī)院等級、付費(fèi)方式、入院病情、是否手術(shù)、并發(fā)癥情況對2型糖尿病患者住院費(fèi)用進(jìn)行描述性分析。見表1。

表1 2型糖尿病患者次均住院費(fèi)用基本情況 n,元

2.2 2型糖尿病患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析

由于住院費(fèi)用和住院天數(shù)呈偏態(tài)分布類型,因此,對住院費(fèi)用和住院天數(shù)分別進(jìn)行了對數(shù)轉(zhuǎn)換,將經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費(fèi)用和住院天數(shù)分別作為內(nèi)生變量,將對住院費(fèi)用產(chǎn)生影響的其他因素作為外生變量,采用逐步回歸的方法進(jìn)行模型擬合,其中,無序多分類變量以啞變量的形式進(jìn)入模型,變量進(jìn)入模型的條件為P＜0.05(納入水準(zhǔn))和P＞0.1(剔除水準(zhǔn))。

2.2.1 通徑模型擬合及通徑系數(shù)的確定 在擬合通徑模型之前,首先對變量數(shù)量化,具體賦值見表2。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合專業(yè)知識(shí)和研究背景,構(gòu)建住院費(fèi)用影響因素的通徑圖及通徑分析模型,經(jīng)過多次修正,得到最佳通徑分析模型,見圖1。通徑數(shù)學(xué)模型如下:

由模型(1)的直接通徑系數(shù)可知,對2型糖尿病患者住院費(fèi)用的影響因素按其作用大小排序依次為:醫(yī)院等級、住院天數(shù)、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥、職業(yè)、入院病情、醫(yī)療付費(fèi)方式；結(jié)合模型(2)可知,觀察變量對結(jié)果變量的影響存在交互作用,其中,職業(yè)、醫(yī)療付費(fèi)方式、醫(yī)院等級、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥對住院費(fèi)用不僅存在直接效應(yīng),而且還存在間接效應(yīng),而年齡、并發(fā)癥數(shù)目通過住院天數(shù)對住院費(fèi)用僅存在間接效應(yīng)。

表2 變量數(shù)量化方法

圖1 2型糖尿病患者住院費(fèi)用影響因素的通徑分析圖

2.2.2 通徑模型效應(yīng)的分解 根據(jù)擬合的通徑模型,對影響住院費(fèi)用的各因素進(jìn)行效應(yīng)分解,其中,直接效應(yīng)即直接通徑系數(shù),由數(shù)學(xué)模型(1)得出,間接效應(yīng)即間接通徑系數(shù),由兩數(shù)學(xué)模型聯(lián)合得出,總效應(yīng)為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)總和,其分解結(jié)果見表3。根據(jù)表3可知,對住院費(fèi)用總效應(yīng)影響較大的因素有醫(yī)院等級、住院天數(shù)、是否手術(shù)、有無并發(fā)癥。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,醫(yī)院級別是住院費(fèi)用最主要的影響因素,其對住院費(fèi)用影響的總效應(yīng)為0.566,既直接影響住院費(fèi)用,又可通過住院天數(shù)對住院費(fèi)用產(chǎn)生間接影響。有研究表明,隨著醫(yī)院級別的增加,住院費(fèi)用也隨之增長[5],與本文研究結(jié)果一致。因此,合理分流患者到不同級別醫(yī)院就診,可以有效控制住院費(fèi)用的增長。這就要求各級醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”制度,突出分級診療在慢性病診治中的優(yōu)勢[6],對病情較輕的患者可以留在基層醫(yī)院治療,三級醫(yī)院主要針對病情嚴(yán)重患者進(jìn)行治療。醫(yī)療相關(guān)部門更應(yīng)該注重對基層醫(yī)院的服務(wù)能力建設(shè),通過完善基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備,派遣醫(yī)生進(jìn)修或者上級醫(yī)院定點(diǎn)支援基層醫(yī)院的方式,提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平,從而吸引更多患者到基層醫(yī)院就診,同時(shí),各部門也應(yīng)加強(qiáng)對分級診療實(shí)施的監(jiān)督。

本研究分析結(jié)果表明,住院天數(shù)對住院費(fèi)用的影響為正向因素,其總效應(yīng)系數(shù)為0.285,僅次于醫(yī)院等級,這與朱寶[7]的研究結(jié)果相同。因此,嚴(yán)格控制患者住院天數(shù),特別是超長住院天數(shù),可有效降低患者的住院費(fèi)用。一方面,醫(yī)院可將臨床通徑應(yīng)用于糖尿病的治療,減少無效住院天數(shù)；另一方面,針對患者病情嚴(yán)重程度,醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,對符合轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診,不僅縮短了住院天數(shù),也避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

手術(shù)與否、有無并發(fā)癥、并發(fā)癥數(shù)目、入院病情對患者的住院費(fèi)用也產(chǎn)生影響。有無并發(fā)癥、手術(shù)與否、并發(fā)癥數(shù)目對住院費(fèi)用有正向影響,入院病情對住院費(fèi)用僅有直接影響。入院病情反映了患者在住院之前疾病確診的情況,此研究中,在住院之前,診斷明確的患者次均住院費(fèi)用明顯低于診斷不明確者,診斷不明確的患者在住院之后,醫(yī)院要做各種檢查以確認(rèn)病情,從而使住院費(fèi)用增加。因此,應(yīng)對糖尿病患者進(jìn)行健康教育,提高其健康知識(shí)知曉率,改善不良生活習(xí)慣,并做好疾病的二級預(yù)防,以防止或減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；與此同時(shí),糖尿病患者及高危人群要及時(shí)監(jiān)測自身血糖狀況,定期做健康體檢。在制度設(shè)計(jì)上,可以考慮將血糖試紙、健康體檢等服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍,提高糖尿病患者自我管理意識(shí),降低患者住院費(fèi)用。

本研究中,年齡通過增加患者住院天數(shù)而間接引起住院費(fèi)用的增加。相關(guān)研究結(jié)果表明,醫(yī)療費(fèi)用的增長與人口老齡化密切相關(guān)[8]。因此,相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)老年人的醫(yī)療保障機(jī)制建設(shè),重點(diǎn)關(guān)注慢性病老年人群的身體健康,加強(qiáng)老年人健康檔案的跟蹤隨訪和管理。

在醫(yī)療付費(fèi)方式上,自費(fèi)患者對住院費(fèi)用的總效應(yīng)為正向影響,高于醫(yī)保和公費(fèi)患者,且醫(yī)保和公費(fèi)對住院費(fèi)用的總效應(yīng)都為負(fù)向影響,這與王明慧等[9]的研究結(jié)果相反,可能原因是自費(fèi)患者自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng),愿意花費(fèi)更多的錢購買優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),因而,住院天數(shù)縮短而費(fèi)用卻增加。由于規(guī)范了醫(yī)保報(bào)銷程序,加強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管力度,公費(fèi)和醫(yī)?；颊叩倪^度消費(fèi)在一定程度上得到了遏制,住院費(fèi)用降低,但卻增加了住院天數(shù)。因此,在繼續(xù)嚴(yán)格監(jiān)管患者醫(yī)保使用的同時(shí),深化醫(yī)保支付方式改革,探索以按病種付費(fèi)為主[10],按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式改革,規(guī)范醫(yī)院診療行為。

另外,本研究中由于患者信息記錄不全,缺乏患者疾病嚴(yán)重程度對住院費(fèi)用的研究結(jié)果,因此,在以后的研究中應(yīng)將該因素納入進(jìn)一步探討。