黃偉, 陳蕾

降低醫(yī)療風(fēng)險是當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標之一,也是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和患者最關(guān)心的問題。醫(yī)療風(fēng)險存在于醫(yī)療服務(wù)的全過程,包括醫(yī)療活動的各環(huán)節(jié)和一些涉及就醫(yī)環(huán)境等邊緣性行為,既有醫(yī)源性的風(fēng)險,也有非醫(yī)源性的風(fēng)險[1]。醫(yī)療風(fēng)險具有客觀性、不定性、危害性和永恒性等特征,若風(fēng)險處理不及時,極容易引起醫(yī)療糾紛[2]。本研究通過灰度分析法,對深圳市公立醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險現(xiàn)狀進行分析與評估,通過比較各影響因子(指標)數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)度(灰度關(guān)聯(lián)系數(shù)),分析各影響因子間的強弱關(guān)系,找出醫(yī)療安全風(fēng)險的各影響因素間的關(guān)系,為修改和完善醫(yī)療安全風(fēng)險相關(guān)政策與規(guī)章制度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、APS(A-merican Physical Society)、Elsevier Science Direct等數(shù)據(jù)庫進行文獻分析,共查閱1997年1月-2017年6月期間醫(yī)療安全風(fēng)險評估與防范相關(guān)文獻179篇。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析 對現(xiàn)有的文獻進行歸類分析得知,醫(yī)療安全風(fēng)險的影響因子主要有醫(yī)方因素、患方因素、醫(yī)患溝通因素、疾病因素和社會因素5個維度。從醫(yī)療風(fēng)險來源分析,主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、過度醫(yī)療、防御性醫(yī)療、醫(yī)療意外等方面；從醫(yī)療風(fēng)險的形成來看,主要包括醫(yī)療技術(shù)因素(醫(yī)療發(fā)展的客觀性和技術(shù)的局限性,尤其是部分新藥使用和醫(yī)療器械領(lǐng)域)、道德因素(趨利避害)和外界因素(社會、文化、就醫(yī)理念)等方面。

1.2.2 灰度關(guān)聯(lián)分析 灰度關(guān)聯(lián)分析是灰色系統(tǒng)理論中的一個分支,其數(shù)學(xué)理論依據(jù)是由序列曲線幾何形狀的相似程度來判定其相關(guān)性[3]。一般情況下,曲線越接近,其關(guān)聯(lián)度越大,反之亦然。由于該分析方法對采集的數(shù)據(jù)要求不嚴,不要求數(shù)據(jù)分布具有特殊規(guī)律,且因為醫(yī)療安全風(fēng)險伴隨著醫(yī)療服務(wù)的全過程,影響醫(yī)療安全風(fēng)險的各要素間存在不同程度的相互作用,很難用簡單或者特定的函數(shù)關(guān)系來描述,因此,應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析能有效分析醫(yī)療安全風(fēng)險各要素間的非線性關(guān)系。本研究采用普查法,選擇2013年1月—2016年12月在深圳市48家公立醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的8 947例醫(yī)療事故和醫(yī)療風(fēng)險排查案例作為研究對象,從深圳市三甲綜合性醫(yī)院選取11名從事醫(yī)療糾紛處置相關(guān)工作5年以上的醫(yī)療和法學(xué)專家對所有案例的主要原因進行分類分析,其中醫(yī)方因素1 794例、患方因素2 084例、醫(yī)患溝通因素3 573例、疾病因素571例、社會因素925例。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療安全風(fēng)險評價指標體系

通過文獻分析和實證研究(主要通過分析深圳市年度醫(yī)療糾紛報表及相關(guān)案例)得出深圳市醫(yī)療安全風(fēng)險的主要影響因素,并歸納出醫(yī)療安全風(fēng)險評價指標體系,即醫(yī)方因素、患方因素、醫(yī)患溝通因素、疾病因素和社會因素5個維度、18個二級指標和36個三級指標。其中,醫(yī)方因素包括醫(yī)療相關(guān)法律規(guī)章制度、醫(yī)療體制和運營機制、醫(yī)院管理(是否設(shè)置醫(yī)療風(fēng)險管理機構(gòu)、是否制定和嚴格執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險管理制度、是否制定和執(zhí)行風(fēng)險報告制度、是否設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理機構(gòu)、是否設(shè)置醫(yī)學(xué)倫理委員會、是否有專職醫(yī)療風(fēng)險控制人員、是否聘請法律顧問或律師等)和醫(yī)護人員自身能力(是否嚴格制定查房、處方、首診、病案討論、值班交接、會診、醫(yī)學(xué)文書書寫、三查七對等風(fēng)險防控制度、是否設(shè)置醫(yī)療糾錯小組、是否參加專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、是否嚴守醫(yī)德規(guī)范、是否有醫(yī)療風(fēng)險意識等)；患方因素包括疾病認知能力、醫(yī)療費用承擔(dān)能力、醫(yī)療機構(gòu)信任程度、醫(yī)護人員信任程度、法律維權(quán)意識等；醫(yī)患溝通因素包括醫(yī)方溝通能力(醫(yī)院是否制定醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機制、是否設(shè)置醫(yī)療糾紛處置專職人員、是否定期舉辦醫(yī)患溝通培訓(xùn)、醫(yī)護人員是否積極參與醫(yī)患溝通等),患方溝通能力(患者及其家屬是否熟悉診療規(guī)程、是否配合診療規(guī)范、是否知曉病情進展、是否遵守相關(guān)法律法規(guī)等)；疾病因素包括疾病類型、疾病病程、疾病危險程度、未知類疾病風(fēng)險等；社會因素包括新聞報道、就醫(yī)觀念、思維慣勢等。見表1。

2.2 基于灰度關(guān)聯(lián)的醫(yī)療安全風(fēng)險影響因素分析

將深圳市48家公立醫(yī)院8 947例醫(yī)療事故和醫(yī)療風(fēng)險排查案例作為母序列,將與醫(yī)療安全風(fēng)險有關(guān)的36個指標作為關(guān)聯(lián)序的子序列,計算關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)序。深圳市當前醫(yī)療安全風(fēng)險關(guān)聯(lián)度前10位的依次是對醫(yī)療機構(gòu)信任度(0.872)、家庭經(jīng)濟水平(0.859)、是否有專職醫(yī)療風(fēng)險控制人員(0.851)、媒體炒作(0.837)、是否配合診療規(guī)范(0.826)、醫(yī)護人員是否積極參與醫(yī)患溝通(0.821)、是否制定和執(zhí)行風(fēng)險報告制度(0.817)、患者及其家屬是否熟悉診療規(guī)程(0.817)、對醫(yī)護人員信任度(0.813)和社會觀念(0.805)；其中,患方因素3個、醫(yī)患溝通因素3個、醫(yī)方因素2個、社會因素2個。可見,患方因素、社會因素和醫(yī)院管理因素是主要因素,這提示患者及其家屬的健康知識普及、醫(yī)患間的有效溝通以及醫(yī)療質(zhì)量的提升是未來降低醫(yī)療安全事故和風(fēng)險排查的重點。見表1。

關(guān)聯(lián)度位于后10位的依次是醫(yī)院運營機制(0.338)、法律(0.347)、是否嚴守醫(yī)德規(guī)范(0.413)、現(xiàn)行規(guī)章制度(0.452)、是否參加專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)(0.502)、是否設(shè)置醫(yī)學(xué)倫理委員會(0.518)、醫(yī)療體制(0.529)、是否設(shè)置醫(yī)療糾錯小組(0.519)、是否有醫(yī)療風(fēng)險意識(0.568)、法律知識(0.627)。其中,醫(yī)方因素9個,患方因素1個,這提示深圳市醫(yī)療機構(gòu)重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險管理,疾病因素已不是醫(yī)療風(fēng)險高發(fā)的主要原因。見表1。

2.3 醫(yī)療安全風(fēng)險的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型

選取表1中影響醫(yī)療安全風(fēng)險的10個主要指標,用2013年1月—2016年12月深圳市48家公立醫(yī)院8 947例醫(yī)療風(fēng)險排查案例作為實驗樣本數(shù)據(jù),即模型的輸入向量個數(shù)為10個,輸出的向量個數(shù)為1個,對這4年的樣本數(shù)據(jù)進行模擬,采用中小型網(wǎng)絡(luò)的Trainlm算法和交叉檢驗的方法,構(gòu)建深圳市公立醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險評估預(yù)測模型。其結(jié)果顯示,內(nèi)部驗證均方差(RMSECV)為0.839 2,預(yù)測平均相對誤差(RME)為0.047 8。

3 討論與建議

3.1 從多重角度找準醫(yī)療服務(wù)供需雙方利益的平衡點

從灰度關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果來看,影響當前醫(yī)療安全風(fēng)險關(guān)聯(lián)度的主要因素包括患方因素、醫(yī)方因素和社會因素等。提示政府在制定醫(yī)療衛(wèi)生政策、建立和完善相關(guān)制度時,應(yīng)該從社會、經(jīng)濟、文化和醫(yī)療環(huán)境等角度綜合考慮,要梳理醫(yī)療服務(wù)供需雙方的利益訴求,找準各方利益的平衡點。國內(nèi)文獻研究表明,家庭經(jīng)濟收入與醫(yī)療服務(wù)費用間的矛盾也是導(dǎo)致醫(yī)療安全風(fēng)險增大不可忽視的因素[4-6]。因此,應(yīng)加大財政補貼和對衛(wèi)生服務(wù)資源的投入,增強社會對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員的信任度,讓公立醫(yī)院的公益性回歸的同時,可以綜合運用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+家庭的思維和相關(guān)技術(shù),科學(xué)設(shè)計、合理規(guī)劃就醫(yī)流程,糾正不良的就醫(yī)觀念,降低醫(yī)療安全風(fēng)險,從而減少醫(yī)療事故和醫(yī)鬧事件的發(fā)生率[7-8]。

表1 醫(yī)療安全風(fēng)險評價指標體系及關(guān)聯(lián)度

3.2 模型有較好的適用度,泛化能力較強

經(jīng)過48家公立醫(yī)院4年的醫(yī)療風(fēng)險排查的數(shù)據(jù)推算后,該模型的評價指標均相對較好,模型的預(yù)測效果較好,說明該模型有較好的適用度,其泛化能力較強。由于醫(yī)療安全風(fēng)險存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中,其產(chǎn)業(yè)鏈條涉及面廣,醫(yī)療產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、運輸、流通和使用等環(huán)節(jié)以及醫(yī)院的各個工作部門、各個工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險,而醫(yī)療服務(wù)的供需雙方和醫(yī)療服務(wù)管理方都會優(yōu)先保護各自利益,一旦矛盾和風(fēng)險出現(xiàn)則會涉及多個方面[9]。在當前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性和疾病的不確定性的條件下,若想實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普惠性還存在很大的難度,但可以對工作改進的重點進行梳理和分析,以期提出相應(yīng)的改進策略[10]。可見,該模型的應(yīng)用對明確醫(yī)療制度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進的重點、優(yōu)化深圳市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、降低醫(yī)療安全風(fēng)險等有重要借鑒作用。