王雪鵬

(北華大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 吉林132011)

神經(jīng)外科是一門專科性強，涉及內(nèi)容廣泛，理解記憶較為抽象的學科，是眾多醫(yī)學專業(yè)臨床實習教學中的難點與重點。在現(xiàn)行的高等醫(yī)學教育體制中，神經(jīng)外科教學中仍存在著諸多弊端，沒有得到應有的重視和發(fā)展，尤其在臨床實習教學過程中存在著課程內(nèi)容單薄、教學時數(shù)減少、教學效果差等問題[1]。綜合分析，以上的問題應該是多方面因素造成的，其中最主要的問題應在于目前大多數(shù)教學醫(yī)院在臨床實習教學過程中采取的教學方法還是以教師為主導，以傳統(tǒng)授課方式為主的教學模式，不利于發(fā)揮調(diào)動學生的積極性和主動性，而學生們臨床實習階段的主要目的是通過理論聯(lián)系實際，讓學生在短時間內(nèi)熟悉掌握神經(jīng)外科的基礎(chǔ)理論知識和基本技能。為了解決以上問題，我院神經(jīng)外科把以病例為基礎(chǔ)的學習(CBL)教學模式引入到臨床實習教學中，進行了相關(guān)的實踐和探索，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

本研究以北華大學附屬醫(yī)院2015年10月—2017年10月進入我院神經(jīng)外科進行臨床實習的全日制本科學生60人。隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組30人，男20人，女10人，對照組30人，男18人，女12人。兩組人數(shù)、入科前學習成績、性別經(jīng)統(tǒng)計學處理(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義，兩組均為同一帶教老師授課，實習結(jié)束后統(tǒng)一考核。

1.2方法

1.2.1對照組采用傳統(tǒng)教學模式 采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法，在學生進入科室后，由科室主管教學的老師進行入科介紹，教學內(nèi)容根據(jù)實習大綱要求完成，帶教老師按照預先制定的教學計劃給實習學生講解神經(jīng)外科常見疾病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、治療及臨床常規(guī)醫(yī)療操作，并予以示范。實習過程中以傳統(tǒng)授課為主，對學生遇到的問題予以適當講解，實習結(jié)束后進行出科臨床技能及理論考試。

1.2.2實驗組采用CBL教學模式

①資料準備階段 資料準備是CBL教學法的關(guān)鍵，認真準備病例資料及圖片，充分利用科室日常積累的幻燈、影像資料、標本、模型等，結(jié)合多媒體文字、聲光電、動畫和案例實際場景的視頻教學，克服了傳統(tǒng)教學方法抽象、枯燥難以理解的缺點。如在顱骨凹陷性骨折的教學中，先向?qū)W生展示一場傷員從高處墜落的場景，而后傷員被急救車送往醫(yī)院急救室簡單檢查和處理過程的視頻場景，在觀看視頻過程中，讓學生對病例有了初步印象，然后提供必要的簡單病史，讓學生自行分析和討論，對于這類傷員應首選什么樣的檢查最合理，預測可能的檢查結(jié)果，并運用自己所學的知識做出進一步判斷，進一步分析病情發(fā)展及預后。如需要病人的手術(shù)資料，可以利用手術(shù)室的視頻系統(tǒng)向?qū)W生展示手術(shù)的過程，可以根據(jù)手術(shù)過程中的視頻展示讓學生對顱腦解剖結(jié)構(gòu)(結(jié)合多媒體)進行講解，如合并顱內(nèi)血腫形成，如硬膜外血腫，根據(jù)視頻資料的顯示及所學的解剖知識可以向?qū)W生講解血腫的具體位置，出血的來源及損害預后等，同時可以結(jié)合頭部CT進行講解，使學生掌握CT的初步閱片方法。

②分析討論階段 針對典型病例，將學生分為3-4組，對患者病例進行分析討論，讓學生通過視頻及多媒體獲得的資料，進行組內(nèi)分析，對患者的檢查、診斷、治療及預后經(jīng)組內(nèi)討論后得出最佳結(jié)論，必要時可以進行組間討論。

③歸納總結(jié) 組內(nèi)討論的結(jié)果最后進行組間交流，最終由學生們將討論達成共識后統(tǒng)一的病情分析上交帶教老師。

1.3考核與評價方法

臨床實習教學過程結(jié)束后，進行相應的考核，考核針對實驗組和對照組同時進行，包括理論考試和臨床技能考試，其中臨床技能考試包括病例分析及臨床操作兩部分，考試采用百分制。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.01軟件包，組間比較采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

從表1可以看出，運用CBL教學方法的臨床實習學生在理論考試及臨床技能考試中成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組。

表1 實驗組與對照組考核結(jié)果比較分)

3 討論

3.1神經(jīng)外科臨床實習教學改革的必要性如何提高教學效果，是每個從事神經(jīng)外科臨床實習教學的教學人員所關(guān)心的問題，“直觀”和“趣味”則是長期以來神經(jīng)外科臨床實習教學工作者一直試圖解決的兩個難題。神經(jīng)外科臨床實習教學是外科臨床實習教學課程中的非主干課程，但其專業(yè)性強，需要一定的知識面，如神經(jīng)外科解剖學、神經(jīng)外科生理學、病理學以及影像學等多學科知識，傳統(tǒng)教學難以將所有知識充分結(jié)合[2]。我們在多年的帶教過程中經(jīng)過總結(jié)認為學生在實習過程中主要存在的問題包括解剖學知識掌握不扎實，解剖學知識的生疏導致學生對顱腦神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)的認知停留在一個十分抽象的階段，也是許多同學在臨床實習過程中對學習失去興趣和耐心的原因。其次影像學知識儲備不足，CT、MRI在神經(jīng)外科診療過程中扮演著極為重要的角色，而學生對影像學的了解遠遠不能滿足教學的需要。另一個重要的客觀原因是隨著時代的發(fā)展，如今的學生們都已經(jīng)熟練地掌握了電腦、智能多媒體終端設(shè)備等高科技產(chǎn)品的應用，并都可以熟練的使用互聯(lián)網(wǎng)來輔助學習，故傳統(tǒng)的授課教學方式枯燥乏味，難以激發(fā)學生們的學習興趣。為了改變傳統(tǒng)的教學多以口授、書本教具等模式，更好的提高教學效果及激發(fā)學生的學習興趣，我院神經(jīng)外科在臨床實習教學中引進了CBL教學方法，在運用CBL教學模式進行臨床教學的過程中，總結(jié)并積累了現(xiàn)階段CBL教學模式中存在的優(yōu)勢和不足，結(jié)合本科室自身特點，不斷探索并進一步完善CBL教學模式，取得了令人滿意的效果。

3.2CBL教學模式的特點以病例為基礎(chǔ)的學習模式是基于以問題為基礎(chǔ)的學習模式發(fā)展而來的全新教學模式[3]。PBL教學模式是1969美國的神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大馬斯特大學成立，并首先應用于醫(yī)學教育領(lǐng)域[4]，后與臨床教學實踐相結(jié)合后就發(fā)展成為適應醫(yī)學教育需要的，全新的教育模式，即CBL。多數(shù)人認為CBL始于19世紀后期的美國哈佛法學院，并且與20世紀初盛行于法學教育中，在CBL教學過程中，特點是運用多種教學手段如：語言、音像、視頻、媒體、教具等，將所要描述的理論含義以案例的形式在課堂上展示，也可以讓學生作為特定的角色進入實踐場景，使學生們在學習過程中產(chǎn)生身臨其境的更加真實的感受，并留下深刻的印象。

3.2CBL教學模式所具備的優(yōu)勢CBL教學模式能夠激發(fā)學生的學習興趣，興趣是學生學習的內(nèi)在動力也是最好的老師，課堂再不是枯燥乏味的單方面聽課，學生們可以身臨其境的體會病例。CBL教學模式可以培養(yǎng)學生的臨床思維及創(chuàng)新能力，學生們獨立對臨床病例做出診斷和鑒別診斷并提出治療方案，在各個教學環(huán)節(jié)中鍛煉獨立思維及分析問題的能力，變被動為主動，引導學生圍繞病例查閱資料及文獻，在整個學習過程中培養(yǎng)了學生獨立思考解決問題的能力。學生們根據(jù)自己的判斷對病例做出分析、認識或提出自己與老師不同的觀點，從不同的角度看問題，培養(yǎng)了自身的創(chuàng)新能力[5]。CBL教學模式還可以提高了學生們理論聯(lián)系實際的能力，學生們圍繞案例，再通過自己查閱資料，參照課本及教材或扮演角色進入案例中參與急救或臨床操作，本身就是一個自學的過程，突破了傳統(tǒng)教學模式，自己能夠把案例及書本知識相結(jié)合，真正做到了理論聯(lián)系實際。采用CBL模式教學后，課堂不再是簡單的理論知識的學習，通過對病例的分析討論，可以提高學生間的協(xié)作能力，在分組討論中，同學們互相交流，增補遺漏，糾正錯誤，解釋疑問，各組員認真負責自己的問題，尋找答案，匯總，通過交流，得到最終答案，既豐富了知識結(jié)構(gòu)，又培養(yǎng)了團隊協(xié)作意識。

3.3CBL教學模式的難點及待解決問題CBL教學模式在西方國家應用極為廣泛，目前在我國現(xiàn)階段的教學體系下大范圍實施還是有一定的難度。CBL教學模式對整個臨床實習教學過程要求較高，包括完善的軟硬件設(shè)施，教學環(huán)節(jié)必須環(huán)環(huán)相扣，才能很好的凸顯其優(yōu)勢[6]。CBL教學模式對帶教老師的要求很高，它不但要求教師對本專業(yè)、本課程的內(nèi)容要熟練掌握，還應當具有相關(guān)科學知識，它要求帶教老師要具備良好的組織管理能力，故在現(xiàn)有教學過程中，教學人員表現(xiàn)的參差不齊將對教學效果有著極為重要的影響。在教學過程中，我們還發(fā)現(xiàn)有相當一部分學生并不適應CBL教學模式，更適應于傳統(tǒng)的授課教學模式，因此在臨床實習教學過程中更應該兼顧學生的不同水平和興趣。另外，由于神經(jīng)外科臨床實習教學為非主干教學課程，故相應授課時間較短，學時數(shù)少，因為受到教學時間的限制，所以需要學生在短時間內(nèi)進入角色，對學生要求過高，過難，學生難以從多個角度對病例展開分析討論。由于CBL教學模式為開放式教學，故教學時間的限制同時使老師在實施過程中很難準確控制時間。

綜上所述，雖然CBL教學模式在實施過程中仍然存在著一些問題和難點，但大宗國內(nèi)外的實踐證明CBL 教學模式是一種高效的教學方法，尤其在學生的實踐能力培養(yǎng)上。在既往神經(jīng)外科臨床實習教學中，長期以來采用傳統(tǒng)授課模式教學，效果不佳，神經(jīng)外科臨床教學急待通過教學方法的改進來提高教學效果，改進教學方法勢在必行。我們將在臨床實習教學中繼續(xù)推行CBL教學模式，相信其對推動神將外科臨床教學改革具有重要的意義。