文瓊玉

[摘 要] 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國醫(yī)療改革的建設(shè)性舉措，是社會衛(wèi)生發(fā)展的一大進步，但發(fā)展至今，仍有定位模糊、資源稀缺、功能相對單薄等問題。為推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度落實，使其真正嵌入我國已有的醫(yī)療制度以及密切相關(guān)的其他社會保障制度，本文以“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”體制為研究主體，以明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的功能定位為出發(fā)點，在現(xiàn)實發(fā)展中尋找問題和矛盾，最后以探索完善對策為目標(biāo)展開分析并給出相應(yīng)結(jié)論。

[關(guān)鍵詞] 家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 定位 實施問題 完善對策

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)志碼：A

實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，我國政府從2006-2017年相繼頒布了相關(guān)的指導(dǎo)意見和方針政策。其中2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。到目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的推行已經(jīng)進入了深水區(qū)，各地區(qū)的試點工作也取得一定的成績，例如在家庭醫(yī)生服務(wù)團隊建設(shè)、籌資等方面進行有效的探索和進步，但就目前實施的狀況，“簽而不約”現(xiàn)象嚴(yán)重，已成為現(xiàn)階段要攻克的問題。

早在上世紀(jì)80年代我國就已經(jīng)有了家庭醫(yī)生的相關(guān)研究，但是發(fā)展較為緩慢，直到國家實行醫(yī)改措施后，家庭醫(yī)生才越來越受到重視。家庭醫(yī)生服務(wù)制度的制度概念、可行性、服務(wù)模式和績效評價等成為為主要研究內(nèi)容，其中制度建設(shè)和完善服務(wù)模式成為本階段的研究熱點。但是，在理論層面分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的功能定位仍有不足。沒有清晰的定位，發(fā)展的方向和內(nèi)容也無法確定。因此本文在理論上定位家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，并從此出發(fā)，結(jié)合實際分析實施問題并提出相應(yīng)的解決對策。

一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的功能定位

我國家庭醫(yī)生簽約制度開展時間并不長，試點地區(qū)都是在我國原有醫(yī)療體系的基礎(chǔ)上，借鑒國外有益的經(jīng)驗，一步一步摸索中前進。就目前對各地家庭醫(yī)生簽約的實況報道和學(xué)者的研究，我們可以看到對我國目前對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的功能定位仍比較模糊。在總體的醫(yī)療衛(wèi)生體系上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)體系中的地位不清，與傳統(tǒng)的上醫(yī)院模式界限模糊。

（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級診療

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建立于基層衛(wèi)生體系中，置于社會衛(wèi)生服務(wù)金字塔的底層。分級診療用于調(diào)整我國的各層級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院之間的職能差異，為新的診療體系。兩者提出的時間相近，都是我國新醫(yī)療改革中的重要環(huán)節(jié)。對于這兩大醫(yī)改措施，我們需要在橫向和縱向兩個維度進行區(qū)分。

我國人口基數(shù)大，醫(yī)療資源有限，醫(yī)療資源分配醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)“倒三角”的狀態(tài)[1]，高等級醫(yī)院工作人員負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)患關(guān)系緊張，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)人數(shù)少、醫(yī)療資源得不到有效利用形成巨大反差。嚴(yán)重的“馬太效應(yīng)”（兩級分化現(xiàn)象），如果不加以調(diào)整，優(yōu)良的專家和設(shè)備等醫(yī)療資源將更進一步匯聚在大型醫(yī)院，惡性循環(huán)的后果也會顯而易見[2]，因此調(diào)整我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)勢在必行。我國在2009年4月發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中明確提出了“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診”，解決醫(yī)療資源配置與醫(yī)療需求不匹配產(chǎn)生的社會矛盾。2013年十三屆三中全會提出的“分級診療”，首次明確了通過基層醫(yī)療機構(gòu)與居民建立契約的關(guān)系為居民提供醫(yī)療服務(wù)，以此優(yōu)化醫(yī)療資源配置、規(guī)范醫(yī)療市場秩序。顯然，在制度的設(shè)計上，家庭醫(yī)生要承擔(dān)著分級診療的首診任務(wù)以及實現(xiàn)分級診療的轉(zhuǎn)診功能[1]。

我國其他學(xué)者在對其他試點地區(qū)的研究中，也表明了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)確實為解決分級診療體系建立過程中暴露出來的基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足、分工不明和轉(zhuǎn)診渠道不暢通等問題提供了幫助。具體而言，通過家庭醫(yī)生快捷性的服務(wù)吸引簽約群體在基層就診，以實現(xiàn)分級診療中基層首診的重要目標(biāo)，再通過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診功能讓重病、大病患者獲取高等醫(yī)療救治，最后是通過家庭醫(yī)生解決患者康復(fù)階段的復(fù)診任務(wù)。

顯然，家庭醫(yī)生簽約模式是分級診療模式的基礎(chǔ)，在整體上家庭醫(yī)生簽約服務(wù)于基層醫(yī)療體系，是我國基層醫(yī)療體系的主要運作方式。在縱向上，分級診療制度在于打通三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，調(diào)整各層級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能差異，在各層級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間建立縱向的聯(lián)系，建立整體、連續(xù)有效、有序的醫(yī)療服務(wù)體系。在橫向上又由分級診療調(diào)整診療過程中的專業(yè)分工，以建立我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系，我們可以暫且稱之為——分級診療衛(wèi)生體系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生體系是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基層建設(shè)，是以我國正在開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式為運作方式。因此分級診療是調(diào)整我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度，其作用于整體，而家庭醫(yī)生簽約是為基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的運作模式，也是分級診療體系的運作模式之一，為分級診療的基礎(chǔ)。從總格局上，我國是以包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)為中心，發(fā)揮其基礎(chǔ)性地位，致力于建成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的格局。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)于傳統(tǒng)診療模式

家庭醫(yī)生簽約制度是以構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生為核心的新型醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)為目標(biāo)，幫助解決由于醫(yī)療需求與醫(yī)療資源配置錯位引起的“看病難”問題。但是目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系運作上，家庭醫(yī)生醫(yī)療工作人員與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與先前存在體系并不獨立，在基層衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生既要坐班就診也要巡診或上門提供家庭服務(wù)，已簽約的患者可以隨意選擇就診的醫(yī)院，而未簽約的患者也通過衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)獲得醫(yī)療服務(wù)，此種現(xiàn)象表明了我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)尚未落實。

在中央發(fā)布的指導(dǎo)意見也指出，全面深化醫(yī)改、建成家庭醫(yī)生首診是我們的改革目標(biāo)。因此家庭醫(yī)生首診的地位不可動搖，是我國醫(yī)療改革所要實現(xiàn)的目標(biāo)。但長期以來被動診療模式所形成的國民就醫(yī)習(xí)慣也并非一下就可改變的，必須深化醫(yī)療改革和醫(yī)療資源緊張的情況下，利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源建成新的醫(yī)療體系是必不可少的。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式和家庭醫(yī)生服務(wù)模式在醫(yī)療團隊、服務(wù)機構(gòu)硬件資源以及社會保險等配套措施在一段交叉融合不可避免。在最先開展家庭醫(yī)生服務(wù)試地區(qū)如上海地區(qū)，其所推出的“1+1+1”模式正體現(xiàn)了這一點。

在長遠的發(fā)展上分析，隨著我國醫(yī)改的深化，全科醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)，內(nèi)部激勵機制、考核績效機制的完善，外部社會保險配套等制度的建成，我國將全面建成分級診療體系，在運行模式上，也必實現(xiàn)家庭醫(yī)生首診式，將與傳統(tǒng)的就醫(yī)模式區(qū)分開來，可預(yù)見傳統(tǒng)的就醫(yī)模式的存在空間將被限制在很小的范圍。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和功能較為完備、發(fā)展較早的國家的發(fā)展也表明這點，如英國，很多大型醫(yī)院也都逐漸放棄了門診服務(wù)，只有急診的病人和家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的病人才可以獲得醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。

因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的運作模式應(yīng)獨立于在我國整體醫(yī)療體系?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不可避免與傳統(tǒng)就醫(yī)模式的交叉，難以獨立運行，但這是現(xiàn)階段強化基層醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)有功能必須面對的問題。新制度的成熟度和相關(guān)政策的配合度不斷提高，將逐步形成適應(yīng)我國國情的基層首診制度，家庭醫(yī)生簽約制度也不例外。因此，我們要意識到家庭醫(yī)生簽約制度的建立與完善有一個過程，需要自下而上逐步發(fā)展，在不斷解決問題的過程中帶動我國醫(yī)改的深化。

二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施問題和成因分析

家庭醫(yī)生簽約制度力求最終實現(xiàn)“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、逐級診療”的目標(biāo)。我國推行家庭醫(yī)生簽約制度自開始實行到現(xiàn)在已初見成效，每年簽約人數(shù)不斷上升，但推行過程中也暴露出了一些問題阻礙著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的繼續(xù)推進。

（一）簽約服務(wù)定位模糊、簽約服務(wù)內(nèi)涵不夠完善

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度定位模糊，功能單薄，服務(wù)內(nèi)容不夠完善，影響著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的發(fā)展方向，原因在于家庭醫(yī)生非本土自然產(chǎn)生，主要借鑒外國經(jīng)驗發(fā)展起來。國內(nèi)較早一批地區(qū)發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)集中在2009年，至今只有9年的時間，發(fā)展時間較短，經(jīng)驗不足。此外試點地區(qū)少，各地區(qū)實踐情況也不一，相互間可借鑒性不足也都是其影響因素。根據(jù)中央的指導(dǎo)意見和各地區(qū)發(fā)展情況，家庭醫(yī)生的主要職能為疾病診治，但目標(biāo)病種與基層醫(yī)療水平間的不匹配導(dǎo)致市民就醫(yī)選擇難以改變。在服務(wù)內(nèi)容方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供的醫(yī)療水平和服務(wù)內(nèi)容也不滿足于現(xiàn)代人多方面的醫(yī)療服務(wù)需求。隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活水平不斷上升，對健康關(guān)注度也越來越高，不僅要求在患病時能治好疾病，還期望在日常生活中維持較好健康狀態(tài)，因此市民從“疾病需求”逐漸向“健康需求”擴展。市民對健康偏好程度越大其就診選擇越難以改變。而日常健康維護理論上是家庭醫(yī)生主要職能之一，但現(xiàn)階段幾乎還未開展。在對與家庭醫(yī)生簽約但不曾在家庭醫(yī)生處就診的人群調(diào)查顯示，有一半的人表明不就診的原因是自身健康狀況好，不患病無需診治，這證明家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)項目仍未覆蓋至全民、治療與預(yù)防分離。醫(yī)院服務(wù)群體具有大范圍、流動性高，疾病預(yù)防對于高等級醫(yī)院不曾涉獵更是無法負(fù)擔(dān)的模塊，因此家庭醫(yī)生作為全民健康的“守護者”根據(jù)其契約制特點理應(yīng)滿足市民的“健康需求”。

（二）基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)資源不能滿足需求

基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在人力、物力、財力方面難以與大醫(yī)院抗衡。主要在醫(yī)師資源方面。全科醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高成為主要問題。截至2017年底，我國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生不足醫(yī)生總數(shù)的10%。按照目標(biāo)測算，到2020年我國全科醫(yī)生數(shù)量應(yīng)達到35萬人，這意味我國全科醫(yī)生數(shù)量缺口大。家庭醫(yī)生編制數(shù)量是按照社區(qū)常住人口數(shù)量進行核定的，因此目前遠遠不能滿足社區(qū)居民的簽約服務(wù)需求。社會培訓(xùn)模式未改進以及人才引進途徑未拓寬是其中的原因。再從醫(yī)師資源流動方面分析，醫(yī)生個人往往會考慮到責(zé)任使命、發(fā)展前景等問題，更傾向于去大醫(yī)院就業(yè)。另一方面，薪資問題上由于基層醫(yī)生收入計算方式與醫(yī)院醫(yī)生收入計算方式不同，從結(jié)果看基層全科醫(yī)生工資遠低于高等級醫(yī)院里的醫(yī)生，高水平的醫(yī)務(wù)人才都向大醫(yī)院流動，因此基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)留不住人才是當(dāng)前要解決的難題。

（三）簽約服務(wù)籌資機制尚不健全

在制度的設(shè)定上，社會效益和服務(wù)質(zhì)量應(yīng)該為績效考核的重點，然而各地進行考核時卻更注重簽約率、滿意度等指標(biāo)，這種做法造成與實際工作之間的偏差，降低了家庭醫(yī)生的工作積極性。良好的激勵機制能夠調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性，提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對防止人才流失具有重要的作用。然而目前卻尚未形成統(tǒng)一的績效考核評價體系，激勵機制的不完善阻礙了醫(yī)務(wù)人才流向基層，人員的不穩(wěn)定難以保證優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)供給，影響服務(wù)質(zhì)量和長效機制的建立。具體而言，目前由于未實施社區(qū)強制首診，家庭醫(yī)生經(jīng)費也沒有未按照簽約的數(shù)量劃撥，服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量與家庭醫(yī)生收入沒有直接的聯(lián)系；在實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理的政策下，簽約居民的健康管理程度也無法與家庭醫(yī)生的績效工資水平掛鉤；缺乏家庭醫(yī)生激勵機制的同時，也缺乏著開展健康管理、實現(xiàn)防治結(jié)合從而節(jié)省醫(yī)療費用的內(nèi)在動力。在考核方面，醫(yī)療管理部門現(xiàn)有的考核指標(biāo)更注重于簽約的數(shù)量，而對居民健康管理的質(zhì)量缺乏細化的考核指標(biāo)，評估指標(biāo)體系上尚不完善。

（四）轉(zhuǎn)診資源與轉(zhuǎn)診機制缺位

家庭醫(yī)生簽約制度孤軍奮戰(zhàn)難以成事，轉(zhuǎn)診通道未完善阻礙著市民選擇基層首診。雖然家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式有助于分級診療體系的建成，但是在大框架下，分級診療制度的不完善，不暢通也影響著居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的選擇，兩者相互作用著。經(jīng)調(diào)查，武漢市等試點地區(qū)已有多家醫(yī)院分區(qū)域與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，旨在利用醫(yī)院的資源對基層全科醫(yī)生進行培訓(xùn)的同時促進兩層級醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診制度的暢通，但現(xiàn)階段由于各層級醫(yī)院缺乏統(tǒng)籌，利益分配不一致難以真正做到有效轉(zhuǎn)診，分診這一過程不由家庭醫(yī)生決定而是市民自行判斷，基層首診尚未完全發(fā)揮作用。不僅利益分配有顯著影響，信息的孤島現(xiàn)象也阻礙基層首診和分級診療的建成。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大部分單機醫(yī)院之間至今還未實現(xiàn)衛(wèi)生信息的互暢互通、資源共享和信息有效利用。家庭醫(yī)生不能在轉(zhuǎn)診的第一時間將轉(zhuǎn)診患者的基本醫(yī)療信息情況送達三級醫(yī)院，同樣，三級醫(yī)院也無法將患者的診療情況和康復(fù)情況及時向下送達給家庭醫(yī)生。

（五）居民對家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容了解不足、對家庭醫(yī)生信任水平不高

根據(jù)調(diào)查，居民對基層醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé)范圍認(rèn)知仍為常見病、多發(fā)病的治療，在非常見病如小兒支氣管炎、盆腔炎等診療上簽約群體對家庭醫(yī)生信任不足。原因不僅在于基層全科醫(yī)療軟件水平與硬件設(shè)施均不及高等級醫(yī)院的?？?，成本與收益的權(quán)衡也影響著市民的就醫(yī)選擇。居民總是在選擇的基礎(chǔ)上做出符合個人偏好的最優(yōu)選擇——面對小病時選擇效率高的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，面對病理復(fù)雜的疾病時選擇?？漆t(yī)療水平高的醫(yī)院。基層醫(yī)療機構(gòu)往往成為許多剛出校門的新醫(yī)生練手的選擇，醫(yī)療水平不高，與市民需求不一致影響著家庭醫(yī)生制度效果。因此基層醫(yī)療診斷水平較低是阻礙市民選擇基層首診的重要原因。另外調(diào)查了解到，雖然在家庭醫(yī)生處就診后簽約市民普遍表示滿意，但對簽約后沒有在家庭醫(yī)生處就診的人群訪問卻發(fā)現(xiàn)，幾乎所有人或多或少從親朋好友口中聽到過關(guān)于基層醫(yī)療機構(gòu)誤診的事情，因此對由基層全科醫(yī)生組成的家庭醫(yī)生醫(yī)療水平持有懷疑態(tài)度，加上多年形成的基層醫(yī)療只能治小病以及家庭醫(yī)生是高收入者專享的高成本私家醫(yī)療照護誤解，導(dǎo)致居民很少基層就診而是到醫(yī)院就診的結(jié)果。

（六）政府和相關(guān)機構(gòu)宣傳力度不足

即使是已經(jīng)簽約的居民，對家庭醫(yī)生團隊所提供的服務(wù)內(nèi)容也不甚了解，特別是“不知如何聯(lián)系簽約的家庭醫(yī)生”，這容易導(dǎo)致部分居民對于此項服務(wù)的懷疑和排斥態(tài)度。有很多年輕被訪者表示主觀上愿意接受基層醫(yī)療服務(wù)，但是對自己居住小區(qū)是否配備基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完全不知，這說明即使參與簽約的市民對制度的內(nèi)涵、服務(wù)具體內(nèi)容、簽約后可獲得的權(quán)益認(rèn)知程度不高。制度內(nèi)容宣傳不足，市民對醫(yī)療機構(gòu)分級后的目標(biāo)與各級機構(gòu)定位了解不足阻礙家庭醫(yī)生簽約制度發(fā)揮雙重“守門人”作用。相比大型的三級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心和村衛(wèi)生所發(fā)展晚、推行慢、層次低，多年下來市民形成了基層醫(yī)療只治小病的刻板印象。再加上西方文化的傳播，不少市民甚至認(rèn)為家庭醫(yī)生是高收入者專享的高成本私家醫(yī)療照護。在我國分級診療制度不斷推進的過程中，分診目標(biāo)與各級機構(gòu)定位宣傳不足的情況未能縮小現(xiàn)實與刻板印象之間的差距，這將大大弱化家庭醫(yī)生簽約制度的效果。因此擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社會宣傳十分必要，為此要利用好新媒體的導(dǎo)向作用，讓群眾逐漸了解接受這一事物。

這些這些問題有著互為因果的關(guān)系，這表明社會各因素對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的影響，以及各發(fā)展環(huán)節(jié)對該制度的作用并非是隔離的、獨立的，而是在整體上相互作用。根據(jù)以上分析，可以總結(jié)出影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的進一步發(fā)展的內(nèi)在動因有：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的定位；國民的傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣；居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度內(nèi)涵的了解；基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人才培養(yǎng)和設(shè)施配備硬件資源；行政管理機構(gòu)在籌資機制的完善和支持程度；分級診療體系的發(fā)展程度。

三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的完善對策

為解決現(xiàn)有問題，將根據(jù)上文對影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的內(nèi)在動因的分析總結(jié)，就未來家庭醫(yī)生簽約制度在我國的持續(xù)推廣與發(fā)展提出如下對策建議。

（一）實現(xiàn)全面綜合化服務(wù)

應(yīng)以包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生建的核心，發(fā)揮其基礎(chǔ)性地位，建設(shè)成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的基本醫(yī)療服務(wù)格局，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的兜底性功能。在服務(wù)內(nèi)容的發(fā)展上，實現(xiàn)全面綜合化服務(wù)，特別是在針對老年人養(yǎng)護、懷孕或哺乳婦女、幼兒護理上，以此應(yīng)對我國的老齡化。因此要在滿足社區(qū)去居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，推出更有個性的針對性的服務(wù)，即家庭醫(yī)生簽約服務(wù)首先應(yīng)當(dāng)以“分類”“按需”為服務(wù)的首要原則，力求服務(wù)內(nèi)容更加全面化綜合化，服務(wù)的方式多形式多樣化，服務(wù)對象全面化，以滿足現(xiàn)代人多樣多形式的醫(yī)療需求。在堅持以“重點人群”為服務(wù)的重點對象的前提下，進一步推出針對健康與亞健康人群的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)包，以吸引更多人群特別是年輕人關(guān)注家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并主動簽約享受其中國醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約全面化的制度目標(biāo)。而在預(yù)防康復(fù)、亞健康和保健服務(wù)中還應(yīng)該有所側(cè)重的傾向于較大年齡的人群，因為隨著年齡的增長，人們對預(yù)防保健服務(wù)的需求也將不斷增大。

（二）加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施配備

加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力、財力、硬件基礎(chǔ)設(shè)施配備，促進家庭醫(yī)生服務(wù)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的分離，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制的轉(zhuǎn)型。使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠滿足大部分人群的需求。在實際調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，各級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施方面已經(jīng)初具規(guī)模，實現(xiàn)了快速發(fā)展。但是在藥品種類、人員、技術(shù)等方面還存在一定問題。值得注意的是，各級衛(wèi)生行政方面的限制常常會阻礙人流、物流的正常流動，使得相關(guān)資源無法得到最優(yōu)化的配置。因此，政府部門應(yīng)加大政府投入，在政策傾斜的同時排除各種障礙，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)的健康發(fā)展提供良好的外部基礎(chǔ)。

（三）進一步落實各項保障措施

在自籌機制的完善建設(shè)上，要進一步跟進落實各項保障措施。一方面要不斷完善基本醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)保的覆蓋范圍，同時注重將醫(yī)保等相關(guān)制度模式與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有機結(jié)合，做到每個配套機制間的有效暢通的銜接，保證群眾能夠最大程度上享受到政策優(yōu)惠。另一方面，從物質(zhì)、精神等各方面入手，也要加快實現(xiàn)家庭醫(yī)生特殊崗位津貼，使得家庭醫(yī)生的薪資得到有效保障，從而提高家庭醫(yī)生的積極性和專業(yè)性，為簽約居民提供高質(zhì)量高水平的醫(yī)療服務(wù)。

（四）進一步加大宣傳力度

政策支持上，進一步加大宣傳力度，加強居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度內(nèi)涵的了解程度，逐漸改變國民的就醫(yī)習(xí)慣。研究結(jié)果表明，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知程度往往直接影響人們對該服務(wù)的需求，認(rèn)知度越低需求越小，甚至還會存在某種程度的抵觸心理。因此，通過加大政府對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，不僅有利于增強家庭醫(yī)生在社區(qū)中的影響力，提高居民對其的了解程度，使居民更加充分地了解該家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容、功能和優(yōu)惠等各個方面，進而有效不斷提高人們對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體需求，讓居民更加主動聯(lián)系家庭醫(yī)生享受優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)，逐漸實現(xiàn)基層首診的醫(yī)療管理目標(biāo)。

（五）實現(xiàn)各級醫(yī)院診療信息的互聯(lián)互通

應(yīng)在分級診療體系的建設(shè)過程中，完善各級醫(yī)院診療信息暢通機制，使得各層級醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)信息共享，打破信息孤島現(xiàn)象，通過科學(xué)數(shù)據(jù)支持進一步實現(xiàn)全面管理居民健康管理的目標(biāo)。因此在整合各醫(yī)療機構(gòu)診療信息方面，首先要提高基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的內(nèi)部信息化能力，以完善居民個人健康檔案為中心，結(jié)合所記錄的診療信息科學(xué)的實現(xiàn)對居民的健康管理，并在這個過程中及時更新居民的健康檔案。再次，在縱向上深化區(qū)域衛(wèi)生信息聯(lián)通的建設(shè)，對三級醫(yī)院的信息系統(tǒng)、一包、新農(nóng)合和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等進行有效整合，實現(xiàn)信息互暢互通、資源共享，方便基層社區(qū)的家庭醫(yī)生及時、快速、有效、準(zhǔn)確掌握每名患者的診療信息資料，并同時完善的與三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。（作者單位：中南財經(jīng)政法大學(xué)）

參考文獻：

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