(橫縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530300)

氣管插管是對(duì)急危重癥患者進(jìn)行搶救的臨床常用操作，也是麻醉和手術(shù)治療的前提條件。氣管插管會(huì)對(duì)患者尤其是存在困難氣道者機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，甚至影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如果沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)造成嚴(yán)重后果。直接喉鏡是用于氣管插管的經(jīng)典喉鏡，可視喉鏡是近年一種新型的氣管插管工具。本文針對(duì)氣管插管全身麻醉患者實(shí)施可視喉鏡和直接喉鏡的效果進(jìn)行深入探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2017年1月～2018年1月期間我院選取的226例氣管插管全身麻醉患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組各113例，觀察組采用可視喉鏡，其中男50例，女63例；年齡28～59歲，平均(43.1±0.6)歲；對(duì)照組采用直接喉鏡，其中男69例，女44例；年齡27～58歲，平均(43.5±0.7)歲。兩組患者的基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行研究。本次研究的所有對(duì)象都簽署了知情同意書(shū)，皆為主動(dòng)參與。

1.2方法：兩組患者全身麻醉前均未使用術(shù)前藥物，待患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)患者的收縮壓、平均動(dòng)脈壓、舒張壓、脈搏血氧飽和度、心率使用生命體征監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。開(kāi)放上肢靜脈通路放，麻醉開(kāi)始前30 min輸入8～10 ml/kg復(fù)方氯化鈉注射液，麻醉誘導(dǎo)采用0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、3 μg/kg芬太尼、1.5 mg/kg丙泊酚、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，給予面罩輔助通氣，去氮給氧后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣[1]。對(duì)照組患者從其右側(cè)口角將普通直接喉鏡插入口腔，將舌體輕柔的向左側(cè)推，將喉鏡片逐漸移動(dòng)至口腔正中，沿著舌體的弧度向下滑動(dòng)至咽腔，窺見(jiàn)會(huì)厭后，將喉鏡片移動(dòng)至?xí)捁炔?huì)厭用力上提跳起，顯露聲門后進(jìn)行表面麻醉，在直視狀態(tài)下將塑好形、帶有插管管芯的氣管插管插入。觀察組患者取其舌正中位在其口腔內(nèi)插入連接好顯示器的可視喉鏡鏡片，沿正常的咽部和口腔彎曲在舌體表面逐漸向咽部插入。目視顯示器，可視喉鏡鏡片要在見(jiàn)到會(huì)厭和喉咽腔后向下輕輕滑動(dòng)，將會(huì)厭上皮挑起顯露聲門后，借助顯示器的指引進(jìn)行表面麻醉，并插塑形好、帶有插管管芯的氣管插管。兩組患者在氣管插管進(jìn)行過(guò)程中均采取頭后仰位[2]，聲門、咽喉和氣管內(nèi)表面麻醉均采用5～7 ml 2%利多卡因注射液在明視下噴霧，聲門顯露不佳時(shí)皆輔助采用喉外按壓，氣管插管后在患者咽喉放置一紗布條[3]。

1.3觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者喉鏡片首次植入口腔內(nèi)的成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件處理，以χ2檢驗(yàn)，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組經(jīng)過(guò)可視喉鏡進(jìn)行首次插管的患者滿意度明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者首次插管的成功率對(duì)比[例(%)]

組別例數(shù)成功失誤成功率(%)觀察組113872687(77.0)對(duì)照組1131103110(97.3)χ2值7.19957.192 67.195 6P值<0.05<0.05<0.05

3 討論

氣管插管術(shù)是將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔或口腔插入患者氣管內(nèi)，作為臨床醫(yī)學(xué)的重要操作和臨床麻醉教學(xué)的難點(diǎn)、重點(diǎn)，能否成功完成是保護(hù)和搶占呼吸道的最主要方法[4]，也是對(duì)患者呼吸進(jìn)行輔助和控制的重要手段，更是手術(shù)安全和麻醉安全得到有力保證的前提條件。氣管插管會(huì)使患支氣管和上呼吸道的任何部分受到損傷，全身麻醉患者的咽喉部并發(fā)癥在術(shù)后時(shí)有發(fā)生，拔管和插管時(shí)的擦傷和機(jī)械擠壓經(jīng)常會(huì)使患者的咽喉出現(xiàn)水腫、出血現(xiàn)象，患者會(huì)有聲音嘶啞、吞咽疼痛甚至呼吸困難的臨床表現(xiàn)，氣管插管的患者發(fā)病率最高。

對(duì)于全身麻醉的重癥患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣治療時(shí)氣道管理操作的關(guān)鍵在于氣管插管。將氣管插管實(shí)施完成的主要器械是喉鏡，當(dāng)前臨床大多數(shù)采用普通直接喉鏡進(jìn)行經(jīng)患者口腔氣管內(nèi)插管。但是直接喉鏡進(jìn)行操作時(shí)，操作者要想見(jiàn)到聲門，需要患者氣道的三個(gè)視軸即咽軸、口軸和喉軸顯露并成一條直線，因此操作過(guò)程中對(duì)會(huì)厭谷、牙齒、顏色比軟組織的損傷無(wú)法避免。同時(shí)由于聲門受到舌咽結(jié)構(gòu)的阻擋及操作者偏小的觀察視野，使聲門顯露困難或不清楚，反復(fù)插管或插管時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)引發(fā)患者劇烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致潛在威脅的構(gòu)成，尤其對(duì)重癥患者極為不利。導(dǎo)管自身通常會(huì)阻礙操作者的視線，聲門開(kāi)放的時(shí)機(jī)很難準(zhǔn)確把握[5]，經(jīng)常會(huì)造成患者緊閉聲門抵抗的狀況?？梢暫礴R又被稱為視頻氣管插管系統(tǒng)，作為新型的氣管插管器械，主要由喉鏡和電子液晶顯示屏兩者構(gòu)成。顯示屏和連接線聯(lián)為一體是可視喉鏡鏡片的組成原理，使用起來(lái)比較方便且移動(dòng)范圍大，可以自由旋轉(zhuǎn)，整體靈巧輕便，適合急救出診攜帶。根據(jù)口咽腔的生理彎曲度，可視喉鏡鏡片的彎曲度被設(shè)計(jì)為60°，攝像頭裝在了喉鏡片前端，在導(dǎo)線連接端的顯示屏上進(jìn)行氣管插管時(shí)可以清晰看到喉鏡片前端的咽喉部、口腔組織圖像，并且能看到放大的圖像，擴(kuò)大操作者的觀察視野。操作者借用可視喉鏡的視頻引導(dǎo)為患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，可以清晰顯露患者咽喉部、口腔組織結(jié)構(gòu)[6]，也可以更加容易的暴露聲門，提高氣管首次插管的成功率，縮短了氣管插管時(shí)間，減輕患者所受插管操作的損傷，同時(shí)氣管插管從頭至尾的操作過(guò)程能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)的完整顯示，整個(gè)氣管插管操作更加準(zhǔn)確直觀。氣管插管過(guò)程中經(jīng)常遇到的問(wèn)題是患者由于氣管插管操作引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，主要是由于患者咽喉部組織由于聲門結(jié)構(gòu)在喉鏡置入后顯露受到刺激，氣管插管所用喉鏡和喉鏡操作者的熟練程度導(dǎo)致了刺激的不同程度發(fā)生。患者咽喉部的結(jié)構(gòu)可通過(guò)可視喉鏡安置在前端的攝像頭拉近，不需要像直接喉鏡若想暴露聲門必須在會(huì)厭谷部位放置鏡片前端，才可以使聲門顯示[7]。同時(shí)由于為了符合生理彎曲度，喉鏡鏡片設(shè)計(jì)成60°，在氣管插管操作中將喉部顯露需要的上提用力明顯減少。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，喉部顯露借助直接喉鏡需要的上提用力大約為4.5 kg，而可視喉鏡只有0.5～1.5 kg，患者咽喉部和舌根部組織受到的刺激由于上提用力的減低而隨之減少。通過(guò)可視喉鏡的視頻引導(dǎo)，聲門暴露準(zhǔn)確，氣管插管準(zhǔn)確到位且用時(shí)較短，氣管插管引發(fā)的刺激也相對(duì)減輕。

雖然可視喉鏡能夠?qū)夤懿骞艿娜滩僮鞲訙?zhǔn)確、直觀地表現(xiàn)出來(lái)，能提供較好的氣管插管條件使操作引起的心率加快、血壓升高等心血管反應(yīng)降低，但也存在很多問(wèn)題：喉鏡鏡片放置口腔內(nèi)的成功率與其厚度相關(guān)，普通直接喉鏡鏡片在口腔內(nèi)放置的成功率為100%，直接喉鏡和可視喉鏡的鏡片寬度分別為15 mm、18 mm，需要以一定角度置入患者口腔，置入過(guò)程會(huì)有一定難度，這對(duì)張口度<2 cm的患者在應(yīng)用可視喉鏡時(shí)起到了限制作用。喉鏡片在患者口腔放置后氣管導(dǎo)管在口腔中放置的空間會(huì)變小，導(dǎo)管進(jìn)入口腔時(shí)會(huì)較困難，因此，必須使用管芯將導(dǎo)管塑成與鏡片同樣的60°，才能將從口腔到聲門的進(jìn)入過(guò)程順利實(shí)施。如果氣管插管的操作時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，很容易有霧氣在鏡片前端的攝像頭窗部位形成，對(duì)成像效果造成影響。另外可視喉鏡的成像效果也會(huì)受到患者口腔分泌物和血液的影響，口腔有損傷的患者不太適用可視喉鏡。進(jìn)行氣管插管操作時(shí)，整個(gè)過(guò)程需要在可視喉鏡的視頻引導(dǎo)下進(jìn)行，習(xí)慣使用直接喉鏡的操作者初次使用時(shí)不能很快適應(yīng)，因此，在操作前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，才能在操作過(guò)程中順利實(shí)施[8]。研究結(jié)果表明，觀察組患者使用可視喉鏡的首次插管成功率97.3%與對(duì)照組的相比更高(77.0%)，觀察組的臨床應(yīng)用效果更加顯著。

綜上所述，對(duì)氣管插管全身麻醉患者使用可視喉鏡首次插管成功率高，插管耗用時(shí)間短，患者受到插管的損傷小，因此值得在臨床應(yīng)用上推廣。