劉 莉 歐紅萍

襄陽市中心醫(yī)院（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，湖北襄陽 441201

心包積液可由外傷、感染、腫瘤、自身免疫等多種原因引發(fā)，心包腔內(nèi)壓力增高可造成心臟舒張、收縮功能受限，進(jìn)而引發(fā)血流動力學(xué)改變，而大量積液可造成急性心包填塞，危及患者生命安全[1]。心包穿刺抽液不僅能夠明確積液性質(zhì)，指導(dǎo)病因判斷，還可有效緩解心包填塞癥狀，但常規(guī)心包穿刺的難度和危險(xiǎn)性均較高，如果患者體質(zhì)較差，操作的流暢性、安全性均受到明顯影響[2]。超聲引導(dǎo)下心包穿刺能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)先定位、明確進(jìn)針深度，有著較高的穿刺成功率。我院將超聲引導(dǎo)技術(shù)用于心包積液的穿刺置管治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 超聲引導(dǎo)穿刺

2015年3月—2018年3月，共有84例心包積液患者于我院接受超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療且臨床資料保存完整，患者臨床癥狀以胸悶、胸痛、氣促、惡心、嘔吐為主，體檢可見低血壓、心動過速，部分合并頸靜脈怒張。

使用CARIS彩色多普勒超聲診斷儀（意大利ESAOTE公司，探頭頻率2.5～3.5 MHz），行術(shù)前檢查及穿刺。穿刺前完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能及心電圖檢查，患者取半臥位，使用超聲觀察其心包積液量及分布范圍，選取液平段最大、距體表最近點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，確定最佳進(jìn)針部位、方向及進(jìn)針深度，一般取心尖區(qū)或劍突左緣與肋緣相交處為穿刺點(diǎn)[3]。以龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，使用3～5 mL 1%利多卡因局部浸潤麻醉，選用18 G中心靜脈穿刺針，針尖指向超聲預(yù)定方向緩慢進(jìn)針，過程中保持負(fù)壓，見液即停，送入導(dǎo)絲，取出穿刺針，使用擴(kuò)張器將皮膚通道擴(kuò)開。將7 F雙腔靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入心包腔內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，復(fù)查超聲明確導(dǎo)管位于心包腔內(nèi)后，調(diào)整導(dǎo)管深度，使導(dǎo)管頭端到達(dá)心包積液最低處，使用縫線、無菌輸液貼固定導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接三通，首先抽取50 mL心包積液并送實(shí)驗(yàn)室檢查，而后接無菌引流袋，使用50 mL注射器通過三通實(shí)施生理鹽水反復(fù)沖洗、注藥等相關(guān)治療。拔管指征[4]：超聲檢查未見心包積液，或心包積液明顯減少；術(shù)前合并心包填塞者，臨床癥狀消失。

1.2 分析方法

整理患者病歷資料，分析其穿刺成功率、引流時(shí)間、引流量、并發(fā)癥及治療效果。治愈為臨床癥狀消失，引流管無液體流出，復(fù)查超聲未見心包積液；顯效為臨床癥狀消失，復(fù)查超聲可見心包積液明顯減少；無效為臨床癥狀加重或復(fù)查超聲可見心包積液增多[5]；總有效率=（治愈＋顯效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

84例心包積液患者超聲引導(dǎo)下穿刺置管均一次成功，術(shù)中超聲可清晰顯示穿刺針穿入心包位置、導(dǎo)絲進(jìn)入心包腔的行進(jìn)方向及深度、導(dǎo)管在心包腔內(nèi)的位置等，術(shù)中66例抽出血性液體，15例抽出淡黃色清亮液體，3例抽出黃色混濁液體。術(shù)后引流時(shí)間3～16 d，平均（5.82±1.13）d，引流量350～4600 mL，平均（1182.64±291.08）mL。術(shù)后病理檢查示：腫瘤性心包積液36例，心臟術(shù)后心包積液30例，非特異性心包積液15例，結(jié)核性心包積液3例。

患者術(shù)后心功能明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀均明顯改善，84例患者中，治愈63例，顯效21例，總有效率為100.00%（84/84）。60例（71.43%）患者出現(xiàn)術(shù)中輕度疼痛，15例（17.86%）出現(xiàn)傷口滲血，9例（10.71%）發(fā)生引流管堵塞，未見猝死、心臟驟停、胸腔出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

心包積液病因包括感染性與非感染性兩種[6]。心包積液的治療需針對疾病原發(fā)的病因治療，行心包穿刺抽取積液，僅可起到暫時(shí)緩解癥狀作用，且反復(fù)心包穿刺易造成臟器受損[7]。

超聲心動圖檢測心包積液的檢出限可低至20 mL[8]。采用超聲半定量方法，結(jié)合左室后壁心包腔舒張期無回聲區(qū)寬度、前壁無回聲區(qū)寬度以及心臟擺動征，亦可判斷心包積液嚴(yán)重程度，指導(dǎo)后續(xù)穿刺抽液檢查的實(shí)施[9]。本研究84例心包積液患者接受超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療，其穿刺置管一次成功率達(dá)到100%，術(shù)后總有效率亦為100%，顯現(xiàn)出超聲引導(dǎo)在穿刺、治療中的積極作用。

超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療心包積液的優(yōu)勢主要在于：1）超聲能夠清晰顯示積液部位、范圍、深度，為心包與周圍組織毗鄰關(guān)系的判斷提供精確參考，從而指導(dǎo)穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確選擇，降低患者體位對穿刺置管操作帶來的限制，同時(shí)能夠避免周圍重要臟器和血管受損[10-11]。2）穿刺過程中能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測進(jìn)針路徑，清晰顯示穿刺針針尖、金屬導(dǎo)絲和引流管位置，為進(jìn)針深度和方向的調(diào)整提供參考，有助于降低心肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。3）留置引流管持續(xù)引流，能夠避免反復(fù)穿刺所致創(chuàng)傷及危險(xiǎn)性[13]，對于減輕患者痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也有著積極意義。4）根據(jù)患者臨床癥狀和體征變化，臨床醫(yī)生可隨時(shí)調(diào)整抽液次數(shù)、抽液量，在保證引流充分性的同時(shí)，為患者預(yù)后質(zhì)量的改善奠定良好基礎(chǔ)。5）對于病因不明的心包積液患者而言，術(shù)中抽液并送實(shí)驗(yàn)室檢查，可指導(dǎo)積液性質(zhì)、原因的準(zhǔn)確判斷，為臨床病因治療提供相關(guān)依據(jù)；同時(shí)，經(jīng)引流管向心包腔內(nèi)注射針對性藥物治療，也是保證治療效果的關(guān)鍵所在[14-15]。

本組患者術(shù)中輕度疼痛發(fā)生率為71.43%，與過往報(bào)道結(jié)果一致[16]，超聲引導(dǎo)下穿刺置管一般不會導(dǎo)致劇烈疼痛，導(dǎo)管頭圓滑、導(dǎo)管柔軟且富有彈性，輕度疼痛一般可耐受。引流管堵塞與心包積液所含物質(zhì)有關(guān)，由于靜脈導(dǎo)管側(cè)面有孔，導(dǎo)管堵塞時(shí)僅需采用生理鹽水沖洗即可解決。84例患者均未見胸腔出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明該技術(shù)良好的安全性。

筆者對操作過程中的注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)：1）完善術(shù)前檢查與準(zhǔn)備，特別需要注意凝血功能檢查，全面掌握穿刺置管適應(yīng)證、禁忌證，并詳細(xì)告知患者介入治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。2）穿刺部位一般選擇積液較多的心包腔間隙，建議選擇距體表較近且損傷較小的穿刺路徑，懷疑化膿性心包炎、癌性心包炎者，更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇穿刺點(diǎn)，以防胸腔污染。3）穿刺過程中囑患者平靜呼吸，嚴(yán)格避免咳嗽或深呼吸所致穿刺針偏離預(yù)設(shè)路徑，防止影響穿刺效果甚至導(dǎo)致心肌損傷[17]；慢性心包炎患者肝臟常顯著腫大，劍突下穿刺時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察超聲圖像，避免肝臟損傷。4）應(yīng)保持緩慢進(jìn)針，超聲未見針尖時(shí)禁止進(jìn)針，避免冠狀動脈、心肌損傷。5）嚴(yán)格控制抽液速度，避免抽液速度過快所致回心血量大幅上升、急性心臟擴(kuò)張乃至肺水腫[18]，對于大量心包積液患者而言，單次抽液量應(yīng)控制在300～500 mL范圍內(nèi)。6）置管后將引流管與胸壁皮膚緊密固定，防止引流管脫落。7）術(shù)后囑患者靜臥24 h，密切監(jiān)測生命體征變化，早期發(fā)現(xiàn)室顫、氣胸、心肌損傷等并發(fā)癥并予以積極處理。