韓雪晶 肖 燁 張秋月

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇徐州 221002

幽門螺桿菌感染被證實(shí)與消化性潰瘍、慢性胃炎及胃癌的發(fā)生緊密相關(guān)[1]。世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌歸入Ⅰ類致癌物。流行病學(xué)研究顯示，全球范圍內(nèi)幽門螺桿菌感染數(shù)量約為44億，我國(guó)總體感染率也高達(dá)56.22%[2-3]。因此，幽門螺桿菌的根除治療具有重要意義。由于幽門螺桿菌耐藥性增強(qiáng)，既往常用的三聯(lián)療法（兩種抗菌藥物+質(zhì)子泵抑制劑）的根除效果顯著降低[4]。增加了鉍劑的四聯(lián)療法幽門螺桿菌根除率通常在80%以上[5]。研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌根除效果還受到患者的人口學(xué)特征、幽門螺桿菌菌株分型等多種因素影響[6]。本次研究對(duì)613例幽門螺桿菌陽(yáng)性患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了影響根除效果的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月至2018年6月收治的幽門螺桿菌陽(yáng)性患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：14C-尿素呼氣試驗(yàn)診斷為幽門螺桿菌陽(yáng)性；胃鏡檢查診斷為慢性胃炎或消化性潰瘍；入組前未曾接受相關(guān)治療；入組前1月內(nèi)無(wú)糖皮質(zhì)激素、抗生素及質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療史；排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期女性；對(duì)治療藥物過(guò)敏；合并幽門梗阻、消化道穿孔或出血等并發(fā)癥；合并重要臟器嚴(yán)重功能損害；最終共613例患者納入研究，其中男性患者336例，女性患者277例，年齡23-72歲，平均年齡(48.13±10.58)歲。

1.2 治療方案

均采用奧美拉唑、左氧氟沙星、阿莫西林與膠體果膠鉍四聯(lián)療法治療，奧美拉唑腸溶膠囊（貝克諾頓（浙江）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990160）20 mg/次，bid；左氧氟沙星片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066387）0.5 g/次，qd；阿莫西林膠囊（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H46020259）1.0 g/次，bid；膠體果膠鉍膠囊（浙江昂利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056517）300 mg/次，qid。連續(xù)服用14 d，觀察治療效果。

1.3 分析方法

治療結(jié)束后，行14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分為根治組與未根治組。提取患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、胃病史、疾病類型、年收入、文化程度、依從性、呼氣試驗(yàn)DOB(delta over baseline)值等資料，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩組患者臨床資料。完全遵醫(yī)囑用藥為依從性好，中途停藥或未遵醫(yī)囑劑量、次數(shù)用藥為依從性差。DOB基線值為服用1片14C-尿素片30 min時(shí)檢測(cè)值與服用后即刻檢測(cè)值差值，≥3.8即可診斷為幽門螺桿菌陽(yáng)性。按四分位數(shù)劃分為Q1（P0-P25）、Q1（P25-P50）、Q3（P50-P75）、Q4（P75-P100）。

統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

治療結(jié)束后，共有107例患者幽門螺桿菌根除失敗，未根除率為17.46%。未根除組與根除組在吸煙、DOB基線值及依從性等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 影響幽門螺桿菌根除效果的多因素回歸分析

對(duì)DOB基線值、吸煙及依從性等因素分別賦值作為自變量、幽門螺桿菌是否根除作為因變量，進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙、DOB值為Q4是幽門螺桿菌未根除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而依從性好是保護(hù)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響幽門螺桿菌清除效果的多因素回歸分析

3 討論

幽門螺桿菌可導(dǎo)致胃部組織因慢性炎癥發(fā)生內(nèi)源性突變，其代謝產(chǎn)物還可加速上皮細(xì)胞變異進(jìn)程[7]。此外，幽門螺桿菌對(duì)亞硝酸鹽有還原作用，形成強(qiáng)致癌物[8]。流行病學(xué)研究指出，幽門螺桿菌陽(yáng)性患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增高了2.7~12倍[9]。此外，幽門螺桿菌感染與胃癌患者預(yù)后也緊密相關(guān)。但在既往的干預(yù)研究中，21.3%~39%的幽門螺桿菌陽(yáng)性患者未能成功根除[10-11]。四聯(lián)療法中克拉霉素與甲硝唑最為常用，耐藥性較強(qiáng)[12]。本次研究中采用耐藥性較低的左氧氟沙星和阿莫西林與奧美拉唑、膠體果膠鉍組成四聯(lián)療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共有107例患者幽門螺桿菌根除失敗，未根除率為17.46%。

目前認(rèn)為，菌株因素是影響根除效果的主要因素，其耐藥性、分型與感染密度不同時(shí)根除效果差異較大[13]。但宿主因素與社會(huì)因素也是影響根除效果的重要原因。本次研究對(duì)社會(huì)因素與宿主因素兩方面的影響作用進(jìn)行探討，為提高治療效益提供依據(jù)。多因素回歸分析證實(shí)，吸煙、DOB值為Q4是幽門螺桿菌未根除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而依從性好是保護(hù)因素。

既往研究表明，吸煙患者幽門螺桿菌根除失敗率顯著高于不吸煙患者[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者未根除風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的2.392倍。吸煙時(shí)大量尼古丁進(jìn)入血液，刺激迷走神經(jīng)壓力增高，大量分泌胃酸。而抗生素大多對(duì)酸敏感，抗生素治療效果受到影響[15]。同時(shí)，吸煙還可導(dǎo)致消化系統(tǒng)血管收縮，胃部組織血流減少，經(jīng)血液循環(huán)分布到胃黏膜的藥物濃度隨之降低。本次研究發(fā)現(xiàn)，高DOB值是影響根除效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DOB值與幽門螺桿菌活性及感染密度有關(guān)，活性越強(qiáng)、密度越大則DOB值越高。有研究按DOB值進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低DOB組根除率為82%，中DOB組為67%，高DOB組僅為17%[16]。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌根除率與DOB值呈負(fù)相關(guān)性[17]。本次研究中DOB值是Q4時(shí)未根治風(fēng)險(xiǎn)增高5.501 倍。該結(jié)果提示對(duì)于高DOB值患者應(yīng)適當(dāng)增加藥物劑量、延長(zhǎng)治療周期提高治療效率。

依從性在各類疾病的治療中均是影響療效的重要因素。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，漏服患者根除率為53.4%，無(wú)漏服者根除率為81.1%[18]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，依從性好是根除幽門螺桿菌的保護(hù)因素。漏服或不按醫(yī)囑服藥可導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度降低，這是影響幽門螺桿菌根除效果的主要原因。成虹等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，漏服＞20%時(shí)幽門螺桿菌根除率下降35%以上。該結(jié)果提示在治療幽門螺桿菌陽(yáng)性患者時(shí)，應(yīng)著重加強(qiáng)服藥依從性健康宣教，避免漏服或不按醫(yī)囑服藥的發(fā)生。

有研究認(rèn)為年齡、性別及收入水平對(duì)幽門螺桿菌根除效果有較大影響，女性、低收入水平及高齡均可能導(dǎo)致根除效果降低[20]。女性患者與高齡患者對(duì)甲硝唑和克拉霉素等常用藥物耐藥性較高，這可能是影響根除效果的主要原因。本次研究選擇耐藥性相對(duì)較低的阿莫西林與左氧氟沙星，未發(fā)現(xiàn)年齡與性別對(duì)根除效果產(chǎn)生明顯影響。低收入水平被對(duì)治療依從性影響較大，收入水平越低則治療依從性越差，進(jìn)而對(duì)根除率產(chǎn)生影響。但本次研究未發(fā)現(xiàn)收入水平對(duì)根除率的影響。綜上所述，治療幽門螺桿菌感染時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)吸煙和高DOB值患者的干預(yù)，提高治療依從性。