韋 杰

安徽省太和縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽太和 236600

慢性盆腔疼痛（Chronic pelvic pain，CPP）是指病程超過6個月及以上的盆腔及周圍組織疼痛綜合征，好發(fā)于育齡期女性人群[1]。CPP具有病因復雜、臨床癥狀特異性有限的特點，約有60%的患者無法得到早期診治，隨著病情進展與疼痛的持續(xù)、反復發(fā)作，患者生活因繼發(fā)的生理功能障礙而受到影響[2]。腹腔鏡、盆腔鏡技術在婦科疾患的診治中的作用有目共睹，此次系統(tǒng)總結腹腔鏡診斷、治療CPP的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理2015年1月至2017年1月確診為CPP患者資料，篩選出接受腹腔鏡診治且臨床資料保存完整的189例。患者均出現(xiàn)非周期性下腹部疼痛[3]、腰骶酸痛，病程≥6個月，保守治療無效；排除合并惡性腫瘤者?；颊吣挲g18～47歲，平均（32.91±5.82）歲，病程6個月～9年，平均（2.95±0.62）年，疼痛視覺模擬評分（VAS）3～8分，平均（5.31±1.46）分；主要伴隨癥狀：經(jīng)量增多99例，性交痛39例，白帶異常48例，尿頻、尿急10例。

于月經(jīng)干凈后3～7 d接受腹腔鏡下檢查，使用Storz內(nèi)窺鏡及電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)（德國Storz公司），三穿刺點，必要時補充左側反麥氏點上4 cm第四穿刺點[4]。維持腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍內(nèi)，鏡下仔細探查膀胱子宮反折腹膜、子宮、卵巢、輸卵管、子宮直腸反折膜、骶韌帶、主韌帶、盆腹腔腹膜、闌尾區(qū)等解剖結構，尋找病理改變證據(jù)。明確診斷后直接行腹腔鏡下治療，對于鏡下可見粘連者，在充分分離粘連后，剪除疏松的膜性粘連、注水分離致密粘連；鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，直接實施病灶切除或囊腫剝離、修復[5]?；颊吒骨荤R檢查后均以生理鹽水、甲硝唑、5%低分子右旋糖酐盆腔反復沖洗，接受同期腹腔鏡治療者，創(chuàng)面覆蓋透明質(zhì)酸凝膠、留置盆腔引流管[6]。

1.2 診斷依據(jù)

參照文獻相關標準，根據(jù)術中鏡下所見判斷診斷結果[7-8]：1）盆腔炎性疾病：輸卵管明顯增粗、充血、扭曲、水腫、積液、傘端閉鎖，游離度差，子宮活動受限且與周圍組織存在粘連，或子宮直腸凹陷并可見炎性滲出、粘連，或?qū)m旁組織充血；2）子宮內(nèi)膜異位癥：術中活檢可確診；3）盆腔粘連：在排除盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥的前提下，可見盆腔腹腔臟器間與盆壁間粘連、粘連帶形成；4）子宮腺肌?。鹤訉m呈均勻性增大，質(zhì)地硬，表面可見紫藍色結節(jié)，局部明顯突起；5）盆腔靜脈淤血綜合征：輸卵管系膜擴張、增粗，主韌帶、闊韌帶內(nèi)靜脈怒張、迂曲，部分可見靜脈瘤樣改變；6）盆腔結核：盆腔臟器可見廣泛粟粒狀病灶，術中活檢可確診。

1.3 療效評價

臨床療效評價標準[9]：治愈：治療后VAS評分較治療前下降≥90%；顯效：治療后VAS評分較治療前下降70%（含）～90%；有效：治療后VAS評分較治療下降30%（含）～70%；無效：治療后VAS評分較治療前下降＜30%或上升?？傆行?（治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

2 結果

患者年齡分布以31～40歲為主，占53.97%，其次為41～47歲，占23.28%。21～30歲占21.16%，18～20歲占比1.59%?；颊逤PP病因以子宮內(nèi)膜異位癥為主，占33.33%，其次為盆腔炎性疾病，占23.81%，有15例（7.94%）患者腹腔鏡檢查未見明顯盆腔異常。見表1。

表1 189例CPP患者病因分布

腹腔鏡治療CPP的整體總有效率為85.71%，但未見明顯盆腔異常者的治療效果不明顯，臨床總有效率為53.33%。見表2。

表2 189例CPP患者腹腔鏡治療效果分布（n）

3 討論

CPP并非是一種疾病，而是與生殖、泌尿、胃腸、骨骼肌等多系統(tǒng)相關的復雜癥候群，其發(fā)生發(fā)展往往伴有神經(jīng)、肌肉、內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用，故患者不僅會出現(xiàn)各器官、系統(tǒng)病理改變與功能異常，還可因持續(xù)、反復的疼痛癥狀誘發(fā)心理狀態(tài)變化，加之目前臨床尚無可準確判斷病因的無創(chuàng)診療手段，均使得改變診斷困難、治療棘手[9-10]。

此次研究31～40歲女性占比最高，達53.97%，與CPP好發(fā)于育齡婦女的報道一致[11]，其原因一方面可能與育齡期婦女處于性活躍期有關，該群體急性宮頸炎、盆腔炎患病風險較高，炎癥急性發(fā)作后若未得到及時、有效的徹底治療，急性炎癥可轉(zhuǎn)為慢性炎癥并引發(fā)盆腹腔粘連，最終導致CPP；另一方面，31～40歲女性多有孕產(chǎn)史，而我國較高的剖宮產(chǎn)率使得多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后易形成盆腹腔粘連，隨著時間的延長，粘連愈發(fā)致密，也是引發(fā)疼痛以及疼痛持續(xù)加劇的主要原因[12-13]。既往觀點認為，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期女性激素水平的下降對預防CPP有著積極意義，但本研究中41～47歲患者占比亦高達23.28%，考慮與部分患者病程較長，育齡期內(nèi)膜異位病灶所致致密粘連有關。

本研究病因分布結果顯示，子宮內(nèi)膜異位癥是患者最常見的CPP發(fā)病機制，是由于異位子宮內(nèi)膜所致反復出血引發(fā)的周圍組織水腫、炎性反應。盆腔炎性疾病所致CPP占比僅次于子宮內(nèi)膜異位癥，各類急慢性炎癥導致的盆腹腔粘連、牽拉是造成CPP的主要機制[14]，也有研究指出，炎癥后輸卵管、卵巢及盆腔的形態(tài)、結構異常變化也導致CPP的發(fā)生[15]。子宮腺肌病常引發(fā)反復出血、血液滯留，上述病理變化所致子宮肌層充血腫脹以及子宮漿膜張力上升，可能是導致慢性持續(xù)性疼痛的重要因素。盆腔淤血綜合征、盆腔結核所致CPP較為少見，前者引發(fā)疼痛的機制與盆腔靜脈叢擴張、子宮附件區(qū)腫脹有關，故患者以泌尿系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。而作為慢性盆腔炎的特殊類型，盆腔結核患者往往病程較長且典型性癥狀體征有限，無創(chuàng)診斷更為困難[16]。

對于物理治療、藥物治療效果不佳的患者，采取開腹手術清除病灶緩慢的恢復速度使得患者極易再發(fā)粘連，甚至出現(xiàn)更為嚴重的疼痛[17]。近年來，腹腔鏡診斷不同病因所致CPP的相關標準已有大量報道。此次研究189例患者在接受腹腔鏡檢查的同期行腹腔鏡治療，盆腔粘連松解、卵巢囊腫剝除、輸卵管造口等多種術式的應用，使得患者臨床總有效率達到85.71%，說明腹腔鏡在CPP同期診治中可發(fā)揮重要作用。需要注意的是，對于腹腔鏡檢查中未見明顯異常的CPP患者而言，應優(yōu)先考慮其他病因并予以對癥治療。如部分患者以下腹痛、下腰背痛、排尿疼痛、排尿異常為主要臨床表現(xiàn)，但腹腔鏡檢查中未見明顯盆腹腔改變，其病因很可能與間質(zhì)性膀胱炎有關。腸易激綜合征所致下腹部疼痛易被誤診為CPP，對于該類患者而言，在腹腔鏡檢查的基礎上，綜合是否存在惡心、腹脹等胃腸紊亂癥狀，以及圍月經(jīng)期陰道流血情況、腹痛情況，能夠為臨床診治提供更為全面的參考依據(jù)[18]。

綜上所述，慢性盆腔疼痛的發(fā)病機制與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等病因所致局部炎癥反應、粘連、水腫以及盆腔形態(tài)、結構異常有關，腹腔鏡能夠在滿足CPP病因診斷需求的同時開展相應治療，且治療效果值得肯定，值得在CPP的診治中優(yōu)先考慮應用。