◎馮凈 房敏

健康扶貧工程的實施擴大了公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，提高了農(nóng)村貧困地區(qū)、貧困人口的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但在實施過程中出現(xiàn)的工程實施主體不足、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平低、醫(yī)療資源總量不足及配置不合理等問題嚴重阻礙了健康扶貧工程的推進與落實。目前，針對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡而開展的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以其獨特的醫(yī)療資源配置方式和上下貫通的優(yōu)勢，切實解決了健康扶貧工程中的一些難題。

角色定位

醫(yī)聯(lián)體是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個醫(yī)療聯(lián)合體。要了解醫(yī)聯(lián)體在健康扶貧工作中所發(fā)揮的作用以及運行機制，首要的問題是把握醫(yī)聯(lián)體的組織性質(zhì)與定位。

1.從對外角度看

醫(yī)聯(lián)體的受惠者主要是貧困地區(qū)、貧困人口中的醫(yī)療服務(wù)需求者。醫(yī)聯(lián)體以提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)為手段，以滿足基層醫(yī)療貧困人員的疾病救治需求為目的，具有明顯的人道性、人本性。所以，醫(yī)聯(lián)體是一種非營利性的社會服務(wù)組織。

2.從對內(nèi)角度看

醫(yī)聯(lián)體作為一個為特定人群提供醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)的開放性公共服務(wù)組織，不能以強權(quán)和道德綁架為手段對參與成員進行嚴格控制，而是要通過醫(yī)護人員職業(yè)道德、社會公德等的價值宣傳培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人員的社會責任感和公共服務(wù)意識，并尊重其作為普通社會人和經(jīng)濟人的基本需要，在合理范圍內(nèi)通過適當方法激發(fā)其工作積極性和主動性。因此，醫(yī)聯(lián)體是一種兼具規(guī)范性和功利性雙重屬性的社會組織。

功能體現(xiàn)

1.整合醫(yī)療資源，提高貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平

縣域醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建通過極大程度整合醫(yī)療資源，將醫(yī)生送到了貧困地區(qū)患者的“家門口”。具體表現(xiàn)在三個方面：

（1）縣域醫(yī)聯(lián)體的管理權(quán)歸屬于縣域衛(wèi)生行政管理機構(gòu)，使得縣鄉(xiāng)村三級的醫(yī)療資源調(diào)配起來簡捷易行，暢通了貧困地區(qū)上下轉(zhuǎn)診的道路，同時縣域醫(yī)聯(lián)體中實行預(yù)約掛號、醫(yī)療檢查結(jié)果互認，極大提高了貧困地區(qū)患者的就醫(yī)效率。

■ 海色山嵐 賈云龍/攝

（2）縣域醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建為縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品供應(yīng)開設(shè)了綠色通道，健全了貧困地區(qū)藥品供應(yīng)保障機制，滿足了貧困偏遠地區(qū)患者的藥品需求。

（3）縣域醫(yī)聯(lián)體利用醫(yī)保制度這一經(jīng)濟杠桿，提高貧困人口就診的報銷比例，為其解決“看病貴”提供了新方案。

2.建立聯(lián)盟共同體，提升貧困地區(qū)疾病應(yīng)對能力

健康扶貧工程要求針對近三年來縣外轉(zhuǎn)出率排名前5-10的疾病，加強相關(guān)臨床和科室建設(shè)，切實提升基層應(yīng)對大病、地方病的能力。

（1）?？坡?lián)盟建設(shè)是以自身的優(yōu)勢聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量，因地制宜形成若干特色?？浦行?，提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Γ粩鄶U寬就醫(yī)渠道，使貧困地區(qū)的患者能夠就近看病。尤其是對于地域特點鮮明的地方病，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟可以就地考察后，集中合作研究，形成一套解決此類疾病的可復(fù)制可推廣的醫(yī)療程序。同時針對一些一次性治愈的疾病，派出專家醫(yī)療團隊實施集中治療。

（2）針對一些慢性病的治療，醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)療機構(gòu)可以在三級公立醫(yī)院的指導(dǎo)、扶持下通過資源、藥品與技術(shù)等共享實現(xiàn)上下聯(lián)動，更好地為病人提供服務(wù)，在保證就醫(yī)質(zhì)量的同時，優(yōu)化貧困地區(qū)患者的就醫(yī)程序，降低貧困人口的就醫(yī)成本，提高貧困地區(qū)患者的疾病應(yīng)對能力。

3.擴大省市醫(yī)療資源的影響力，提高基層醫(yī)療服務(wù)人員素質(zhì)

目前，健康扶貧工作面臨基層服務(wù)體系不健全：全科醫(yī)生數(shù)量偏少和服務(wù)水平較低等問題，而醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展恰好彌補了這一缺陷。

（1）醫(yī)聯(lián)體可依靠互聯(lián)網(wǎng)平臺，利用坐診、查房與學術(shù)講座等多種形式，在培訓人才、學科建設(shè)及診療技術(shù)等方面為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供更多支持，幫助其全面提升醫(yī)療服務(wù)水平。

（2）借助互聯(lián)網(wǎng)平臺進行遠程病歷質(zhì)控，遠程病理、影像會診與遠程疑難病例會診，遠程手術(shù)直播和遠程培訓教學等，通過線上線下傳幫帶模式，提高基層的醫(yī)療水平[1]。

4.幫扶醫(yī)療救助對象，助其享受醫(yī)療紅利

健康扶貧工程中推行的縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口先診療后付費，同時配合基本醫(yī)療保險、大病保險、疾病應(yīng)急保險和醫(yī)療救助“一站式”信息交換和即時結(jié)算，極大解決了貧困人口看病的后顧之憂。醫(yī)聯(lián)體以其上下聯(lián)動、縣域一體化的優(yōu)勢可對推進結(jié)算機制改革起到重要作用。

（1）醫(yī)聯(lián)體中信息的共享、互認在為患者簡化上下轉(zhuǎn)診就醫(yī)程序的同時，也為“一站式”的結(jié)算提供了準確的數(shù)據(jù)依據(jù)，從而幫助患者享受先診療、后付費所帶來的紅利。

（2）醫(yī)聯(lián)體依托互聯(lián)網(wǎng)這一信息平臺，實現(xiàn)預(yù)約掛號和向上轉(zhuǎn)診后的優(yōu)先接診、診療等優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使貧困地區(qū)患者可以少花錢，少跑路。

5.依托醫(yī)療服務(wù)信任，加快健康教育宣傳

醫(yī)聯(lián)體以其通暢的信息平臺，通過開展專家義診、專家查房和專家衛(wèi)生知識宣傳等，加強農(nóng)村健康教育，改變農(nóng)民不良的生活習慣，不斷提高貧困居民的疾病預(yù)防意識，達到促進健康、預(yù)防疾病的目的[2]。

運行機制

1.理事會為首，各方參與的決策機制

決策機制是開展扶貧工程的“總規(guī)劃師”，是醫(yī)聯(lián)體在健康扶貧工程中運行的關(guān)鍵。各醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與縣級醫(yī)療機構(gòu)所在地的縣級人民政府簽訂協(xié)議，共同協(xié)商組成理事會，制定醫(yī)聯(lián)體中長期戰(zhàn)略目標及規(guī)劃；制定統(tǒng)一標準的運行管理制度和職責規(guī)范，確保醫(yī)聯(lián)體真正合理介入健康扶貧工作。醫(yī)聯(lián)體中的成員應(yīng)在共享資源的基礎(chǔ)上，積極參與醫(yī)療救助的規(guī)劃制定，制定出各自的醫(yī)聯(lián)體章程，明確權(quán)利、義務(wù)以及角色定位。

2.三級聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)實施機制

實施機制是指醫(yī)聯(lián)體以其完善的分工機制為貧困地區(qū)人們提供多層次的醫(yī)療服務(wù)，打通上下轉(zhuǎn)診路徑。如縣級醫(yī)院主要負責發(fā)病率高且醫(yī)療負擔重的疾病的治療和對于基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和幫扶；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下聯(lián)動的樞紐，接受一些常見病住院、急診、接受向下轉(zhuǎn)診患者的康復(fù)；村衛(wèi)生室主要負責村民的門診、健康管理宣傳活動，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習慣[3]。

3.醫(yī)患信息共享互認的信息網(wǎng)絡(luò)管理機制

搭建醫(yī)聯(lián)體信息平臺是推進健康扶貧的重要力量。建議健康扶貧工程中精準識別貧困對象后，建立一份有針對性的動態(tài)管理的電子健康檔案，依托醫(yī)聯(lián)體中優(yōu)質(zhì)的充足的全科醫(yī)生，為貧困人口提供所需的簽約服務(wù)，對因病致貧、因病返貧的貧困人口采取動態(tài)管理的方式[4]。醫(yī)聯(lián)體的管理系統(tǒng)要結(jié)合就近原則、專業(yè)特色及貧苦地區(qū)的就醫(yī)需求，將醫(yī)療資源精準分配到貧困地區(qū)，并通過線上系統(tǒng)對各醫(yī)聯(lián)體進行集中管理。

4.醫(yī)療服務(wù)資源合作共享的人力開發(fā)與管理機制

人才培養(yǎng)系統(tǒng)以提升基層的醫(yī)療水平為目的，使其通過醫(yī)聯(lián)體的傳幫帶機制，加強貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。通過統(tǒng)一的醫(yī)學教育培訓制度和輪訓機制，確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員公平享有繼續(xù)教育、規(guī)范化培訓的機會。通過開展在職培訓、對口支援和城市醫(yī)生晉升職稱前到基層服務(wù)等工作，同時借助互聯(lián)網(wǎng)遠程教育平臺增加提升基層全科醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量，更好地輔助推進健康扶貧工程中的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落到實處[5]。

5.提高醫(yī)療服務(wù)水平的績效評估機制

醫(yī)聯(lián)體可針對各層次醫(yī)療機構(gòu)職責和任務(wù)落實情況、基層人才結(jié)構(gòu)改善和服務(wù)能力提升情況、大型醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)量占比、大型醫(yī)療機構(gòu)專家下基層服務(wù)效果、基層首診和分級診療制度落實情況及醫(yī)療費用控制等內(nèi)容進行績效考核，使各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)形成責任共擔、合作共贏的一個共同體。實行薪酬分配統(tǒng)一管理的醫(yī)聯(lián)體，可針對不同性質(zhì)、層次的醫(yī)療機構(gòu)制定合理的績效分配制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，以多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同崗?fù)隇樵瓌t，研究制定規(guī)范合理的收入分配政策，合理拉開收入差距。作為推進醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮作用的一個監(jiān)督機制，績效評估機制能促使醫(yī)聯(lián)體的資源真正下沉到貧困、邊遠地區(qū)。