韋小波 鄧偉 勞景茂 余居殿

摘要 目的：探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中行盆腔腹膜縫合的效果。方法：收治直腸癌患者60例，均行腹腔鏡根治術(shù)，隨機(jī)分為對照組和治療組，各30例。治療組術(shù)后縫合盆腔腹膜，對照組不縫合。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間、止痛藥使用次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：直腸癌患者行腹腔鏡根治術(shù)中縫合盆底腹膜，可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，操作簡單、安全、有效、用時(shí)短。

關(guān)鍵詞 盆底;腹膜縫合;腹腔鏡;直腸癌根治術(shù);應(yīng)用分析

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，病情復(fù)雜，死亡率高，隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。直腸癌患者行全直腸系膜切除（TME）術(shù)，盆腔留有巨大空隙，盆腔感染易蔓延至腹腔，引發(fā)會(huì)陰切口感染、盆底腹膜疝、吻合口瘺或腸梗阻等并發(fā)癥。目前鏡下縫合盆腔腹膜技術(shù)日臻完善[1]，廣泛應(yīng)用于直腸腫瘤切除等領(lǐng)域。本文在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中縫合盆腔腹膜，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2015年1月-2017年12月收治直腸癌患者60例，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和病理診斷，均實(shí)施腹腔鏡根治術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腹腔種植者。其中男35例，女25例;年齡38～69歲，平均（54.08±5.27）歲。病理：高分化腺癌12例，中分化腺癌32例，低分化腺癌16例。TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期31例，Ⅲ期10例。腫瘤侵犯腸管周徑：1/4周20例，1/2周20例，3/4周12例，1周8例。合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?例，糖尿病8例，高血壓5例，肺氣腫3例。隨機(jī)分為對照組和治療組，各30例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

方法：兩組患者術(shù)前進(jìn)行結(jié)腸鏡、CT或MIR檢查，確定病變部位及有無轉(zhuǎn)移，檢查心、肺、肝及凝血功能，術(shù)前3d進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前1d口服緩瀉劑，術(shù)前清晨清潔灌腸。氣管插管全身麻醉，取截石位，頭低足高300，臍上切口1.0cm處置入Trocar，建立CO₂氣腹，臍孔處上行10mm置入腹腔鏡進(jìn)行腹腔探查癌變組織大小、部位，臍兩側(cè)外下方置入5mm Trocar為操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各5mm戳孔。在腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，打開結(jié)腸系膜，解剖出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管，切除癌腫，包括四周盆底腹膜組織以及有關(guān)腸系膜和淋巴結(jié)。①治療組縫合盆腔腹膜：左手持抓鉗和右手的TEM持針鉗相互配合，從膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩開始向近端進(jìn)行腔內(nèi)縫合，為單層連續(xù)不鎖邊縫合，針距一般為0.4～0.6cm，縫合過程中由助手幫助顯露并拉緊縫合線，如遇到較大張力，可用Hemo-lock夾鎖定以減少張力，直至盆底腹膜閉合，要特別注意腹膜與腸管之間不要留下縫隙以防術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)疝，縫合完成經(jīng)仔細(xì)檢查后，縫線另一端再用一Hemo-lock夾鎖定，剪下縫針并退出。②對照組不縫合盆腔腹膜。

觀察指標(biāo)：①術(shù)中出血量、術(shù)后出血發(fā)生率;②術(shù)后疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥使用次數(shù);③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;④手術(shù)時(shí)間;⑤術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用;⑥生存率及腫瘤復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥包括盆底腹膜疝、吻合口瘺、會(huì)陰切口感染或腸梗阻。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：VAS疼痛程度評分：①無痛：0分;②輕微疼痛：1～3分，能忍受;③疼痛：4～6分，影響睡眠;④強(qiáng)烈疼痛：7～10分，疼痛難忍。

結(jié)果

術(shù)中情況比較：治療組術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、術(shù)后疼痛程度及持續(xù)時(shí)間、止痛藥使用次數(shù)、手術(shù)時(shí)間優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

治療效果比較：治療組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

盆底腹膜縫合的必要性：盆底腹膜是腹腔內(nèi)一層光滑的薄的漿膜，是人體天然的屏障，它從骨盆上口到盆腔內(nèi)，覆蓋于腹、盆腔臟器表面，形成許多皺襞和陷凹。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后，盆腔腹膜缺損較大，形成骶前殘腔，易存積液，無組織填塞，僅靠肉芽組織生長充填太慢，殘留液體極易滋生細(xì)菌造成感染，擴(kuò)散至腹腔，不及時(shí)治療就會(huì)發(fā)展成為彌漫性腹膜炎或敗血癥[2]。小腸易落人盆腔造成腸粘連、腸梗阻、腸炎及會(huì)陰部切口疝等并發(fā)癥，甚至腸穿孔導(dǎo)致腸外瘺，增加患者痛苦及住院時(shí)間，縫合盆底腹膜使腹膜完整，減少了繼發(fā)出血與感染的概率，更利于腸道功能的恢復(fù)。

盆底腹膜縫合的要點(diǎn)：從THE術(shù)人路開始，盡量多地保留直腸兩側(cè)腹膜，便于減小腹膜縫合后的張力。①采用中間入路，注意直腸旁溝的“黃一白”交界線，分離時(shí)切勿損傷后腹膜，并注意保留。②縫合方向?yàn)閺呐璧讉?cè)到頭側(cè)，由腹膜返折至骶骨釁附近。③腹膜外留置吻合口，能夠盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，進(jìn)行早期治療。④選擇彈性較好、不可吸收、有足夠張力的光滑縫線，配合欽夾加固的方法縫合。⑤使用腹腔鏡自動(dòng)縫合器，操作方便、省時(shí)省力，采用普通縫針連續(xù)交鎖縫合。針距1cm，邊距0.5cm，針距不能過大，避免出現(xiàn)嵌頓性內(nèi)疝;邊距過大張力就大，無法縫合，邊距過小可能撕裂腹膜[3]⑥直視下縫合時(shí)，避免過深進(jìn)針，確保縫合處腹膜遠(yuǎn)離盆壁組織，掌握好縫線的力度和方向，不能過度牽拉，以免形成梗阻。⑦腸系膜血管不能縫扎，以免血供受阻導(dǎo)致腸壞死。⑧根治術(shù)后腹膜缺損過多，不能強(qiáng)行縫合，避免發(fā)生開裂、小腸疝及腸梗阻，可用帶蒂大網(wǎng)膜等縫補(bǔ)，或者腸系膜封閉、盲腸填充術(shù)、膀胱成型、網(wǎng)眼織物mech成型等。⑨在腹膜外盆腔處留置引流管，方便沖洗盆腔，吸出殘存液體及氣體，減少感染機(jī)會(huì)，減少早期粘連，促進(jìn)切口愈合。引流保持通暢，避免扭曲或堵塞[4]。

本研究顯示，治療組術(shù)中出血量、術(shù)后出血率、疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間、使用止痛藥次數(shù)、恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，生存率高于對照組（P<0.05）。說明縫合盆底腹膜，起到一定屏障作用，達(dá)到手術(shù)相對徹底的目的，減少了骨盆局部復(fù)發(fā)，減少會(huì)陰切口感染及降低腸梗阻發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]劉洪洲，李永勝，陳俊生，等.腹腔鏡Miles術(shù)重建盆底腹膜14例技巧體會(huì)[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2014，8（2）：44-45.

[2]孫躍明.腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù).中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2015，9（1）：27-29.

[3]來旭，余召師，湯俊，等.關(guān)閉盆底腹膜在腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)中的意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，20（2）：49-51.

[4]羅耿畢.盆底腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（1）：74-75.