顧 娟

(啟東市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 南通 226200)

產(chǎn)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)大腸埃希菌是由大腸埃希菌產(chǎn)生的革蘭陰性桿菌中的常見(jiàn)菌種。大腸埃希菌是一種常見(jiàn)的細(xì)菌，主要寄生于人體的腸道中[1]。在人體機(jī)能正常的情況下，大腸埃希菌可促進(jìn)胃腸道的消化功能，維持腸道菌群的平衡[2-3]。當(dāng)人體受到細(xì)菌的入侵或自身的抵抗力下降時(shí)，體內(nèi)的大腸埃希菌就會(huì)成為感染源，可誘發(fā)胃腸道感染、呼吸道感染、手術(shù)切口感染、泌尿系統(tǒng)感染及燒傷創(chuàng)面感染等感染性疾病[4]。本次研究主要探討產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的臨床分布特征及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2016年1月至2018年1月期間在啟東市中醫(yī)院各科室收集的198株大腸埃希菌菌株。這198株大腸埃希菌菌株的來(lái)源為血液、尿液、痰液、膿液、傷口分泌物等，且對(duì)同一患者同一類(lèi)型的重復(fù)菌株進(jìn)行剔除。這198株大腸埃希菌菌株的來(lái)源科室包括神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、腫瘤外科、呼吸內(nèi)科、門(mén)診、腎內(nèi)科、胸外科、泌尿外科和重癥監(jiān)護(hù)室。

1.2 研究方法

對(duì)這198株大腸埃希菌菌株均進(jìn)行分離和鑒定，并對(duì)被檢出的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株進(jìn)行耐藥試驗(yàn)。具體的方法是：1)對(duì)大腸埃希菌菌株進(jìn)行分離和鑒定。⑴嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]中的要求，將這198株大腸埃希菌菌株放在哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱平板上進(jìn)行接種分離。⑵在35℃的條件下對(duì)分離出的菌株進(jìn)行培養(yǎng)。⑶在對(duì)菌株進(jìn)行培養(yǎng)18～24 h后，挑取單個(gè)菌落采用ATB-Expression及其附加生化試驗(yàn)進(jìn)行種屬鑒定。2)根據(jù)分離和鑒定的結(jié)果，對(duì)被檢出的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的標(biāo)本類(lèi)型和標(biāo)本來(lái)源進(jìn)行分析研究。3)對(duì)被分離出的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株進(jìn)行耐藥性試驗(yàn)。⑴本次研究使用的藥敏紙片為Oxoid藥敏紙片(ESBLs藥敏紙片由杭州濱和微生物試劑有限公司生產(chǎn))，包括下列各種藥的藥敏紙片：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢呋辛、美洛培南、亞胺培南、妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、氨芐西林、頭孢噻吩、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢唑啉、萘啶酸、氧氟沙星、四環(huán)素、頭孢克肟、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦。⑵使用由法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的微生物鑒定與藥敏分析儀采用MIC法對(duì)分離出的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并采用手工法對(duì)這些菌株進(jìn)行K-B法藥敏試驗(yàn)。⑶按照2016版CLSI(美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化研究所)[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，進(jìn)行質(zhì)控的菌株為大腸埃希菌ATCC25922。⑷依據(jù)2016版標(biāo)準(zhǔn)CLSI中的相關(guān)規(guī)定，對(duì)使用ATB藥敏分析儀判讀為ESBLs的可疑菌株進(jìn)行表型確證試驗(yàn)。將ESBLs的可疑菌株使用K-B法對(duì)頭孢他啶和頭孢他啶/棒酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/棒酸進(jìn)行擴(kuò)散試驗(yàn)后，分別測(cè)量其抑菌環(huán)的直徑，若該種藥物的合劑抑菌環(huán)的直徑減去單劑抑菌環(huán)的直徑的差值≥5 mm即可判定為ESBLs對(duì)此藥的耐藥性為陽(yáng)性[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些大腸埃希菌菌株中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的陽(yáng)性檢出率，觀察被檢出的產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的標(biāo)本類(lèi)型和標(biāo)本來(lái)源及其對(duì)各類(lèi)抗菌藥的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用WHONET5.6對(duì)細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行分析。將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS21.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)這198株大腸埃希菌菌株進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果

在這198株大腸埃希菌菌株中，有92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株被檢出，其產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的陽(yáng)性檢出率為46.5%。

2.2 這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的標(biāo)本來(lái)源

這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的標(biāo)本來(lái)源由多至少依次為痰液(占59.7%)、尿液(占44.4%)、膿液(占40%)、血液(占35.7%)和傷口分泌物(占33.3%)。其中痰液標(biāo)本是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株最主要的標(biāo)本來(lái)源。詳見(jiàn)表1。

表1 這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的來(lái)源[n(%)]

2.3 這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株在各科室中的分布情況

這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株在各科室中的分布由多至少依次為重癥監(jiān)護(hù)室(占66.7%)、泌尿外科(占52.5%)、胸外科(占45.7%)、腎內(nèi)科((占45%)、呼吸內(nèi)科(占42.9%)、腫瘤外科(占33.3%)、神經(jīng)內(nèi)科(占28.6%)、心內(nèi)科(占22.2%)、門(mén)診(占21.1%)。其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的主要來(lái)源為重癥監(jiān)護(hù)室。詳見(jiàn)表2。

表2 這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株在各科室中的分布情況[n(%)]

2.4 對(duì)這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株進(jìn)行耐藥試驗(yàn)的結(jié)果

這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株對(duì)青霉素類(lèi)藥物、喹諾酮類(lèi)藥物、三代頭孢菌素類(lèi)藥物等藥物均表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥率，其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)藥物及美洛培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦等藥物的耐藥率較低。亞胺培南類(lèi)抗菌藥對(duì)大腸埃希菌菌株及產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株均具有極高的抗菌活性。詳見(jiàn)表3。

表3 對(duì)這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株進(jìn)行耐藥試驗(yàn)的結(jié)果

3 討論

埃希菌屬包括六個(gè)菌種，大腸埃希菌是其中的代表菌種。大腸埃希菌又被稱為大腸桿菌，是最為常見(jiàn)的臨床分離菌種[8-9]。在嬰兒出生后的數(shù)小時(shí)內(nèi)，大腸埃希菌便可進(jìn)入其腸道中，并會(huì)伴隨其終生[10]。大腸埃希菌屬于革蘭陰性桿菌，在自然界中的分布廣泛，在自來(lái)水、污水、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境及人體的痰液、咽部、口腔和糞便中均可分離出來(lái)大腸埃希菌[11]。早產(chǎn)兒、糖尿病患者、腫瘤患者、濫用抗生素的患者、進(jìn)行氣管插管的患者、長(zhǎng)期住院的患者、進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者，大腸埃希菌均可作為條件致病菌導(dǎo)致其發(fā)生傷口感染、泌尿道感染、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎及菌血癥等疾病[12]。大腸埃希菌是引發(fā)院內(nèi)感染的主要菌種之一，尤其是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染流行性爆發(fā)的重要菌種。ESBLs是β-內(nèi)酰胺酶，是由絲氨酸蛋白酶衍生所得的酶，其主要是由腸桿菌科的肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌產(chǎn)生。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，不僅可在細(xì)菌之間通過(guò)接合作用進(jìn)行廣泛的傳播，也可通過(guò)空氣和接觸進(jìn)行傳播。ESBLs能夠?qū)︻^孢菌素類(lèi)藥物、青霉素類(lèi)藥物及單環(huán)類(lèi)藥物進(jìn)行水解，是目前臨床上革蘭陰性菌中的主要耐藥菌。本次研究的結(jié)果顯示：1)在這198株大腸埃希菌菌株中，有92株產(chǎn)ESBLs菌株被檢出，其產(chǎn)ESBLs菌株的陽(yáng)性檢出率為46.5%。2)痰液標(biāo)本是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株最主要的標(biāo)本來(lái)源。3)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株的主要來(lái)源為重癥監(jiān)護(hù)室。這是因?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)室患者的病情較重，其住院的時(shí)間較長(zhǎng)，其自身的免疫水平較低，且往往使用過(guò)較多的抗生素或進(jìn)行過(guò)侵入性操作治療，易因院內(nèi)交叉感染而產(chǎn)生產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌。因此，重癥監(jiān)護(hù)室的臨床醫(yī)護(hù)人員需特別注意以下幾點(diǎn)：⑴必須為患者合理地應(yīng)用抗生素。⑵做好防控院區(qū)感染的工作。⑶嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，注意手衛(wèi)生及對(duì)環(huán)境的消毒和清潔等。4)這92株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株對(duì)青霉素類(lèi)藥物、喹諾酮類(lèi)藥物、三代頭孢菌素類(lèi)藥物等藥物均表現(xiàn)出較強(qiáng)的耐藥性，其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)藥物及美洛培南、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦等藥物的耐藥率較低。亞胺培南類(lèi)抗菌藥對(duì)大腸埃希菌菌株及產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株均具有極高的抗菌活性。革蘭陰性菌主要的耐藥原因是ESBLs，而臨床上大量地使用第3代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥，使具有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶基因的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌通過(guò)轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)座、轉(zhuǎn)移接合及整合等形式在不同的細(xì)菌中傳遞耐藥性質(zhì)粒基因，導(dǎo)致臨床上耐藥菌的流行。因此，臨床上要在監(jiān)督抗菌藥合理應(yīng)用的同時(shí)，對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌菌株進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以有效地控制和預(yù)防產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在院內(nèi)的傳播和擴(kuò)散[13]。相關(guān)的研究表明，使用亞胺培南類(lèi)抗菌藥治療由產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致的重癥感染，一方面可提高患者的臨床療效，另一方面還可減少耐藥菌株的產(chǎn)生與傳播[14-15]。因此，可將亞胺培南類(lèi)抗菌藥作為治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致重癥感染的首選藥物。