方 圓 葉詠菊 江偉華

麗水市中醫(yī)院 浙江麗水 323000

四妙丸出自張秉承的《成方便讀》，由黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁四味藥組成，用于治療濕熱下注諸癥。江偉華主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)四十余載，臨證之時(shí)常遵古法、用古方。江師根據(jù)“異病同治”的原則，靈活運(yùn)用四妙丸加減治療婦科病癥，每獲良效。擇案介紹如下。

1 少女帶下病

患者陳某，女，14 歲。2021 年11 月8 日初診：因“白帶量多半年”就診。2 年前初潮，周期37 天，經(jīng)期7～8天，量中，偶有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2021 年10 月12 日。近半年白帶量多，色黃，偶有異味，無(wú)明顯外陰癢，無(wú)腹痛，面部痤瘡，胃納可，喜食油炸食品，夜寐欠佳，每日凌晨4時(shí)左右醒來(lái)并解大便，質(zhì)地稀薄，偶有胸悶乏力，小便黃。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑稍數(shù)。輔助檢查：子宮附件B超未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：帶下病，脾虛濕熱證。治法：清熱祛濕、健脾理氣。處方：蒼術(shù)、姜厚樸、白芷、麥冬各6g，黃柏、大血藤、藿香、炒白術(shù)、茯神各10g，薏苡仁15g，牛膝9g，炒白扁豆12g，炒枳殼、豆蔻、苦杏仁各5g。5 劑。忌食生冷滋膩之品。2021 年11 月13 日二診：患者白帶量明顯減少，夜寐好轉(zhuǎn)，每日大便時(shí)間改為清晨5 時(shí)許，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑。上方去枳殼、杏仁、豆蔻，加芡實(shí)、白芍各10g。5 劑。服藥后自覺(jué)諸癥緩解，指導(dǎo)藥膳健脾理氣以防復(fù)發(fā)。

按：該患者為青春期少女，喜食肥甘厚味，滋膩礙脾，脾胃運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注沖任，則致帶下量多色黃；濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，則大便溏??；脾氣虧虛，母病及子，則肺氣不足，故偶有胸悶、乏力，且每于肺經(jīng)當(dāng)盛之時(shí)排便；熱擾心神，故夜寐不深。江師采用四妙丸清下焦?jié)駸?；杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣?；颊叽蟊沅缦?，似應(yīng)健脾止瀉，但江師反其道而行之，予姜厚樸、炒枳殼理氣化濕消脹，乃“通因通用”之法，中焦積滯清除，脾氣方旺，脾胃氣足，濕熱乃清。二診時(shí)三焦?jié)駸峤猿?，脾氣漸旺，加芡實(shí)健脾祛濕止帶、白芍?jǐn)筷幈＝?。諸癥緩解后囑予山藥、黨參、白術(shù)等健脾益氣藥膳以收功。

2 經(jīng)間期出血

患者蔣某，女，35 歲。2020 年11 月8 日初診：因“經(jīng)間期出血3 月”就診。既往月經(jīng)尚規(guī)律，周期25～35 天，經(jīng)量中，色鮮紅，有血塊，時(shí)有痛經(jīng)，末次月經(jīng)2020年10月27 日。近3 月經(jīng)間期出血，血量少，色紅，持續(xù)3～5日。平素時(shí)有煩躁易怒，腰骶部酸痛，口苦，白帶量稍多色黃，納眠佳，大便臭穢，小便正常。舌質(zhì)淡、有瘀點(diǎn)、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：經(jīng)間期出血，濕熱瘀結(jié)證。處方：炒薏苡仁、蘆根、白花蛇舌草、大血藤各30g，蒼術(shù)、黃柏、牛膝、生地、藿香、佛手各10g，炒黨參20g，茯苓、生地榆、炒丹皮、茜草炭各15g，紫草9g，石菖蒲、甘草各6g。7 劑。2020 年11 月15 日二診：患者2 天前情緒刺激后感乳房脹痛，少許陰道出血，色紅，次日陰道血凈，現(xiàn)仍偶有腰酸，納眠可，大小便正常。舌質(zhì)淡、有瘀點(diǎn)、苔薄黃稍膩，脈弦滑。上方去茜草炭、紫草、生地榆、牛膝，加柴胡10g，白芍15g，郁金20g。7 劑。2020 年12 月6日三診：患者11 月24 日月經(jīng)來(lái)潮，行經(jīng)如常，6 天凈。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦滑。處方：初診方去蒼術(shù)、石菖蒲、藿香，加炒白芍10g，仙鶴草30g。7劑。2020年12月15日四診：患者諸癥改善，予丹梔逍遙散加減口服半月。隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：外感濕熱之邪，或情志所傷，肝郁犯脾，水濕內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，濕熱互結(jié)，蘊(yùn)于沖任，于氤氳之時(shí)，陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，引動(dòng)濕熱，迫血妄行，遂致經(jīng)間期出血。初診治予清熱祛濕、益氣止血，藥用蒼術(shù)、黃柏、炒薏苡仁、牛膝清下焦?jié)駸?；炒黨參、茯苓益氣健脾滲濕；茜草炭、炒丹皮涼血化瘀止血；生地、紫草、生地榆清熱涼血滋陰；蘆根清熱生津，以制諸藥辛燥；石菖蒲、藿香芳香化濕；白花蛇舌草、大血藤清熱解毒，活血止痛；佛手疏肝理氣；甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者情志過(guò)激后肝郁氣滯，肝郁化火，出現(xiàn)乳房脹痛，故再次陰道出血，予柴胡、郁金、白芍疏肝解郁、柔肝止痛。三診時(shí)正值經(jīng)間期，濕氣已除，故予初診方去蒼術(shù)、石菖蒲、藿香，加炒白芍、仙鶴草養(yǎng)血斂陰、攝血止血。四診之時(shí)已無(wú)經(jīng)間期出血，予丹梔逍遙散加減調(diào)理善后。