李家德 葉永志 林斌 陳永志 鐘永翔

肱骨髁上骨折是兒童最為常見(jiàn)的骨折類型，好發(fā)年齡為5～6歲，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是其經(jīng)典治療方案；然而對(duì)于經(jīng)手法復(fù)位失敗或經(jīng)皮克氏針難以有效固定的Gartland Ⅲ型骨折，切開復(fù)位固定是首選方法。本科自2012年2月至2016年11月對(duì)38例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者采用有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，男26例，女12例；年齡4～13歲，平均6.6歲。按Gartland分型均為III型肱骨髁上骨折，伸直型30例，屈曲型8例。受傷原因：高處墜落傷15例，運(yùn)動(dòng)摔傷13例。所有患者均為閉合性骨折，無(wú)血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

1.2 治療方法 全身麻醉，患肢外展取肘部后外側(cè)切口，從外髁部銳性切開部分關(guān)節(jié)囊，自外側(cè)以小骨膜剝離器沿肌間隙分離至骨折端，清除嵌頓的軟組織及血腫，以外髁側(cè)骨折遠(yuǎn)近斷端為復(fù)位標(biāo)志進(jìn)行復(fù)位，糾正肱骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)和近骨折端側(cè)方移位，極度屈肘位維持復(fù)位后的穩(wěn)定性，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視骨折復(fù)位滿意后，克氏針1或2枚自肱骨外上髁最高點(diǎn)處進(jìn)針，經(jīng)過(guò)骨折線穿透對(duì)側(cè)近端骨皮質(zhì)。同樣直徑克氏針，在確定尺神經(jīng)處于安全范圍后，以內(nèi)上髁最高點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)穿透近端外側(cè)皮質(zhì)；對(duì)于腫脹嚴(yán)重，無(wú)法辨明尺神經(jīng)溝者可于肱骨內(nèi)上髁處取一小切口輔助，顯露髁上骨質(zhì)后直視下鉆入克氏針。被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)檢查其骨折斷端穩(wěn)定性，必要時(shí)再于外側(cè)加同樣直徑克氏針加強(qiáng)。

1.3 術(shù)后處理與療效評(píng)定 術(shù)后于中立位屈肘80°～90°石膏托固定，術(shù)后第2天復(fù)查X線片，3周后拆除石膏行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后4～5周根據(jù)骨折愈合情況，拔除克氏針。隨訪時(shí)檢查患者肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)功能并測(cè)量提攜角，拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，了解骨折愈合情況。參照Flynn功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，將其分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)。提攜角和伸屈功能丟失在0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為一般，＞15°為差。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，隨訪6～36個(gè)月，平均14個(gè)月，切口均I期愈合，X線片顯示所有患者均獲得骨性愈合（見(jiàn)圖1）。骨折愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，無(wú)1例出現(xiàn)Volkmann攣縮及醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、骨化性肌炎及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。所有病例均未出現(xiàn)骨筋膜間室綜合征、血管或神經(jīng)受損等并發(fā)癥。末次隨訪按Flynn功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)30例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率為94.7%。

圖1 跌倒致右肱骨髁上骨折（女性，4歲），Gartland Ⅲ型伸直型肱骨髁上骨折：A-B：術(shù)前正側(cè)位片；C-D：術(shù)后3d正側(cè)位片；E-F：術(shù)后2個(gè)月正側(cè)位片示骨折斷端可見(jiàn)有骨痂生長(zhǎng)。

3 討論

3.1 肱骨遠(yuǎn)端解剖及兒童髁部骨折特點(diǎn) 兒童肱骨遠(yuǎn)端處于密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應(yīng)力弱點(diǎn)，故易發(fā)生骨折［1］。而骺板、骨骺是兒童特有的解剖結(jié)構(gòu)，軟骨成分多，這一解剖特點(diǎn)決定了兒童肘部骨折后易導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙。髁部骨折常引起骨質(zhì)塌陷，使得內(nèi)側(cè)骨柱失去支撐、骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)傾斜，引起肘內(nèi)翻畸形；加上鷹嘴窩和冠狀窩構(gòu)成的區(qū)域骨質(zhì)量少、橫截面小，輕度的旋轉(zhuǎn)就會(huì)造成骨折端接觸面積減少，穩(wěn)定性降低；再加上骨折后肌肉的強(qiáng)有力收縮，致使移位加大，既有側(cè)方移位，又有前后方成角移位還存在水平旋轉(zhuǎn)畸形，早期處理不當(dāng)易發(fā)生缺血性攣縮，晚期則可出現(xiàn)骨折畸形愈合、肘內(nèi)翻等。

3.2 治療方法的選擇 由于兒童肱骨遠(yuǎn)端的特殊解剖不僅不易獲得滿意的復(fù)位，而且易并發(fā)血管、神經(jīng)損傷。因此應(yīng)盡早解除骨折對(duì)血管的壓迫，防止前臂骨筋膜間室綜合征的發(fā)生；盡量使骨折達(dá)到解剖復(fù)位、采用有效的固定以避免肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生。

對(duì)于肱骨連線完整的無(wú)移位或輕度移位的Gartland I型穩(wěn)定骨折可保守治療，石膏托于肘關(guān)節(jié)屈曲位60°～90°；對(duì)于前方肱骨皮質(zhì)斷裂，后方皮質(zhì)成鉸鏈無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形的GardandⅡ型骨折，推薦應(yīng)用前臂吊帶制動(dòng)或肘部石膏固定［2］；對(duì)于部分有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或者尺偏成角的Gratland Ⅱ型、Gratland Ⅲ型或IV型骨折，由于前方骨膜完全撕裂，后方骨皮質(zhì)無(wú)連續(xù)性，極度旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，閉合復(fù)位需謹(jǐn)慎［3］，應(yīng)手術(shù)干預(yù)［4］。

雖然手法復(fù)位外固定或經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是目前治療兒童肱骨髁上骨折的首選方案，但也存在不足之處：（1）多次手法操作易加重軟組織損傷、腫脹，增加發(fā)生Volkmann缺血性攣縮幾率。（2）對(duì)有軟組織嵌入骨折斷端的移位常復(fù)位困難。（3）即使手法復(fù)位能夠獲得滿意效果，但維持復(fù)位較困難。（4）由于存在三平面上的移位，難以獲得滿意的復(fù)位，在畸形位固定的結(jié)果是再移位或畸形愈合，從而發(fā)生肘內(nèi)外翻畸形，需再次行截骨矯形術(shù)。（5）受傷時(shí)軟組織腫脹，閉合穿針時(shí)易損傷神經(jīng)。（6）操作時(shí)間長(zhǎng)，患者和醫(yī)務(wù)人員接受射線輻射損傷大。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在強(qiáng)調(diào)復(fù)位質(zhì)量的同時(shí)也更加關(guān)注骨折固定的穩(wěn)定性，研究已證實(shí)骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)移位多是肱骨髁上骨折閉合復(fù)位失敗的主要原因［5］。而提攜角度丟失及肘內(nèi)翻畸形則緣于骨折遠(yuǎn)端的尺側(cè)偏移位矯正不完全，或整復(fù)后位置再丟失后的骨折畸形愈合所致。對(duì)于肱骨髁上骨折是否必須達(dá)到解剖復(fù)位，普遍認(rèn)為對(duì)于閉合復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于實(shí)在難以達(dá)到解剖復(fù)位者，尺偏角必須糾正，可允許輕度橈偏及矢狀面成角存在。

肱骨髁上骨折采取閉合還是切開固定，爭(zhēng)議頗多。作者在嘗試閉合復(fù)位失敗后均采用肘后外側(cè)有限切開，沿外髁切開部分關(guān)節(jié)囊，通過(guò)肌肉間隙分離至骨折端，不剝離骨膜，在清除骨折斷端嵌頓的軟組織及血腫后進(jìn)行復(fù)位固定，操作簡(jiǎn)單，用時(shí)短，明顯減少了術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

對(duì)于克氏針的布針?lè)绞揭矡o(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，理論上認(rèn)為，內(nèi)外側(cè)交叉穿針比單純外側(cè)穿針具有更佳的生物力學(xué)穩(wěn)定性，骨折復(fù)位不易丟失。本組患者均采用交叉克氏針固定，完成穿針后常規(guī)對(duì)骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試，對(duì)于極度不穩(wěn)定的骨折，2枚交叉克氏針固定力量仍顯不足，易導(dǎo)致復(fù)位部分丟失，后在外側(cè)加用1枚克氏針來(lái)增加固定強(qiáng)度。

3.3 有限切開的優(yōu)勢(shì)及克氏針固定的注意事項(xiàng) 骨折復(fù)位不滿意會(huì)導(dǎo)致克氏針固定失敗，閉合復(fù)位增加了穿針的難度，尤其是在骨折存在旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，反復(fù)穿針使骨折穩(wěn)定性降低，加重了軟組織及骨質(zhì)的損傷，而有限切開復(fù)位穿針簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、損傷小，穩(wěn)定性高于閉合復(fù)位。作者在具體操作中只是切開部分關(guān)節(jié)囊，沿肌肉間隙分離至骨折端，不剝離骨膜，不僅容易清除嵌頓的軟組織及血腫，還有利于糾正骨折移位及判斷復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)勢(shì)如下：（1）直視下復(fù)位進(jìn)針，減少了反復(fù)穿針引起的骨骺生長(zhǎng)紊亂和醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷。（2）手術(shù)操作更簡(jiǎn)單、更易達(dá)到滿意復(fù)位、避免了再次手術(shù)。（3）可解除軟組織或神經(jīng)血管嵌頓，避免了損傷的加重。（4）徹底清除了骨斷端間的瘀血及血凝塊，減輕了患肢腫脹，避免了骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。（5）手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少。

骨折復(fù)位的質(zhì)量決定固定效果，結(jié)構(gòu)異常必然導(dǎo)致外觀及功能異常，應(yīng)盡可能糾正前后、旋轉(zhuǎn)移位及尺偏或橈偏移位，恢復(fù)其正常的前傾角、提攜角，而不是等待依靠患兒的骨重塑能力來(lái)矯正殘留畸形。術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）“寧少勿多”：嘗試閉合復(fù)位最好2～3次為宜，失敗后應(yīng)轉(zhuǎn)為有限切開，不可反復(fù)實(shí)施手法復(fù)位以免加重軟組織血管損傷；穿針時(shí)注意掌握解剖，調(diào)整角度，盡量一次成功，避免反復(fù)多次穿刺造成骨骺損傷。（2）“寧長(zhǎng)勿短”：固定肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱的克氏針必須穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)以增加固定穩(wěn)定性，且入針及出針點(diǎn)距離骨折端＞1cm，克氏針交叉點(diǎn)應(yīng)位于骨折線上1.5～2.0cm處。（3）靈活應(yīng)用輔助小切口：對(duì)于患肢腫脹嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)定點(diǎn)困難者，可于內(nèi)髁處作一小切口，顯露內(nèi)上髁保護(hù)尺神經(jīng)后再行穿針固定。（4）結(jié)合透視再次判斷復(fù)位情況：正位片上不出現(xiàn)側(cè)方移位，側(cè)位片上肱骨前壁軸線能通過(guò)肱骨頭中份1/2。（5）克氏針固定完畢后檢查肘關(guān)節(jié)外觀、屈伸活動(dòng)及提攜角情況，石膏托中立位屈肘80° ～90°固定 2～3 周。

總之，采用有限切開復(fù)位克氏針固定治療兒童Gartland 型肱骨髁上骨折，不僅不影響骨折愈合，獲得更好的肘關(guān)節(jié)功能，而且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中透視次數(shù)少、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全可靠的治療方法。