鄭武俊 俞曉軍 馮侃 陸勇 鮑斌

在胸部外傷患者中，肋骨骨折十分常見。創(chuàng)傷性肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，對于連枷胸等重度和復(fù)雜肋骨骨折，近年來手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定重新受到重視。大量數(shù)據(jù)也表明，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定相較保守治療更具優(yōu)勢[1]。杭州市富陽區(qū)第一醫(yī)院胸外科以往的手術(shù)切口采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)探查切口長度25～30 cm，方便探查胸腔同時對側(cè)方肋骨骨折及肩胛骨下方的骨折顯露較好。但此切口如果需兼顧多個區(qū)域的肋骨骨折對包括背闊肌在內(nèi)的背部肌肉損傷較大，由于切斷大量肌肉，切口長、損傷大和恢復(fù)慢。結(jié)合許多學(xué)者的經(jīng)驗，自2018年以來杭州市富陽區(qū)第一醫(yī)院胸外科改進(jìn)了以往的方法，采用肋骨三維CT聯(lián)合超聲定位分區(qū)域鈦板內(nèi)固定法，在肋骨骨折手術(shù)中取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、 研究對象

回顧性分析2017年1月至2018年6月杭州市富陽區(qū)第一醫(yī)院胸外科收治并應(yīng)用鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)治療的38例多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料，排除合并顱腦及腹部臟器損傷需要急診手術(shù)患者。其中男性32例，女性6例；年齡40～70歲。致傷原因：墜落傷12例，車禍18例，重物砸傷8例。單側(cè)肋骨骨折手術(shù)37例，雙側(cè)肋骨骨折1例。5例合并鎖骨骨折請骨科同期手術(shù)處理。將改進(jìn)手術(shù)方法前的19例患者納入傳統(tǒng)組，改進(jìn)手術(shù)方法后的19例患者納入定位組。傳統(tǒng)組男性15例，女性2例；年齡43～70歲，平均年齡(50.7±12.0)歲。定位組男性17例，女性4例；年齡40～68歲，平均年齡(53.2±8.8)歲。

二、 方法

1. 急性性期處理：給予止痛、吸氧和生命體征監(jiān)測，抗休克同時應(yīng)用化痰藥物及氣道霧化，預(yù)防出血及減輕肺水腫等治療措施。部分患者以呼吸機輔助呼吸治療，有血氣胸者行胸腔閉式引流治療，合并鎖骨骨折需要切開復(fù)位內(nèi)固定治療時可請骨科同時行手術(shù)治療。

2. 手術(shù)方法

(1) 傳統(tǒng)組：采用大的后外側(cè)切口，一般選擇最靠前方的肋骨骨折部位至最靠后方的肋骨骨折部位之間的連線附近做切口，通常切口長度20～30 cm，逐層切開胸壁皮膚以及肌肉，牽開肌肉后可以較好地暴露骨折部位，予以復(fù)位后使用鈦板以及螺釘進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定。胸壁肌肉與骨性胸廓之間放置引流管。術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，徹底止血然后縫合切口。

(2) 定位組：術(shù)前先行肋骨三維CT重建，了解擬手術(shù)處理的引起胸廓變形的主要肋骨骨折區(qū)域，在體表畫出大致的區(qū)域。在此區(qū)域附近使用超聲針對性地檢查尋找肋骨骨折斷端，做好標(biāo)記，定好手術(shù)切口(圖1A和1B)。通常一個手術(shù)區(qū)域處理2～4根臨近的肋骨骨折，切口長度6～8 cm(圖1C和1D)，由于前側(cè)肋間隙較寬、后側(cè)肋間隙較窄，切口長度相同的情況下，胸廓后側(cè)方肋骨骨折更容易尋找和處理。根據(jù)區(qū)域內(nèi)肌肉分布不同采用不同的解剖游離方法。胸大肌覆蓋區(qū)域以及前鋸肌附著區(qū)域可采用切開皮膚以及筋膜，游離皮膚筋膜瓣，觸及骨折部位后沿肌肉纖維做少許分離暴露骨折固定部位。其他區(qū)域可直接切開肌肉，牽開肌肉筋膜與骨性胸廓之間的間隙，暴露骨折部位固定即可。保留肋骨邊緣骨膜及肌肉對骨折斷端進(jìn)行解剖復(fù)位，選取尺寸合適的預(yù)成形鈦板進(jìn)行塑形，使用螺釘固定兩側(cè)肋骨斷端。根據(jù)患者病情決定術(shù)后是否使用呼吸機治療。胸壁肌肉與骨性胸廓之間的間隙不放置引流管。術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管 ，徹底止血然后縫合切口，皮膚切口采用皮內(nèi)縫合。

2. 療效評估：①記錄每個區(qū)域的切口長度，手術(shù)探查固定肋骨骨折斷端的時間。②應(yīng)用VAS視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定疼痛程度，分別用0～10分表示，0分表示無疼痛，10分表示最大程度疼痛。記錄每位患者術(shù)后第3天拔除引流管后的疼痛評分。

3. 隨訪：所有患者隨訪至術(shù)后3個月，復(fù)查胸部X線片，了解內(nèi)固定是否牢固，骨折斷端是否骨性愈合，有無嚴(yán)重并發(fā)癥。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 術(shù)后總體情況

所有患者術(shù)后切口Ⅰ期愈合，胸廓形狀恢復(fù)正常，反常呼吸消失。隨訪至術(shù)后3個月，復(fù)查胸部X線片顯示胸廓飽滿，內(nèi)固定牢固，骨折斷端骨性愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥(圖2)。傳統(tǒng)組2例患者術(shù)后出現(xiàn)胸壁慢性疼痛，定位組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸壁慢性疼痛。

二、 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)組比較，在處理每個區(qū)域骨折時定位組患者的手術(shù)切口長度變短，尋找固定肋骨骨折斷端的時間變短(圖3A和3B)，胸壁不需放置引流管，術(shù)后疼痛減輕，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表1、2)。

圖1 肋骨骨折定位組患者手術(shù)處理。A. 超聲檢查顯示的肋骨骨折部位，可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、錯位；B. 在體表標(biāo)記擬手術(shù)部位；C. 通過定位切口暴露前側(cè)肋骨骨折切口長度6～8 cm，前方肋骨肋間隙較寬；D. 通過定位切口暴露后方肋骨骨折，后方肋間隙相對較窄，相同長度的切口后方肋骨骨折更容易游離、顯露和手術(shù)操作。

圖2 肋骨骨折患者術(shù)后胸廓形狀飽滿，內(nèi)固定牢靠。圖3 肋骨骨折定位組患者術(shù)后療效。3A.前方肋骨骨折；3B. 后方肋骨骨折，如果采用傳統(tǒng)的后外側(cè)切口需從前方至后方做一個25～30 cm的切口，但采用定位法則分別做一個6～8 cm的小切口，明顯縮短了總的切口長度，減少了胸壁的手術(shù)損傷

表1 兩組患者切口長度和骨折斷端固定時間比較

表2 兩組患者VAS評分比較(n)

經(jīng)秩和檢驗，U=41.500，P<0.001，定位組疼痛較輕。

討 論

肋骨骨折是最常見的胸外傷，常合并血胸和氣胸，并造成鄰近血管臟器的損傷[2]?；颊咄鶗嬖陂L時間疼痛，勞動能力降低，無法參加工作；病死率與年齡以及肋骨骨折的數(shù)目以及是否有連枷胸有關(guān)[3]。創(chuàng)傷性肋骨骨折治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，對于連枷胸等重度和復(fù)雜肋骨骨折，近年來手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定重新受到重視。大量數(shù)據(jù)也表明，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定相較保守治療更具優(yōu)勢。除連枷胸外，應(yīng)特別重視手術(shù)治療對一些特殊肋骨骨折情況的治療作用，如骨折斷端移位明顯、可能損傷神經(jīng)或血管等器官組織者；粉碎性骨折經(jīng)保守治療后畸形嚴(yán)重、影響呼吸功能者；需開胸探查止血或進(jìn)行其他手術(shù)者；機械通氣治療效果差或脫機困難者；65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者；以及對于疼痛敏感，不能忍受長時間限制活動者[4]。手術(shù)治療往往能縮短住院時間，取得較好的療效[1]。

目前有各種材料和方法應(yīng)用于肋骨骨折的固定?？晌绽吖轻攲儆谒鑳?nèi)固定方法，可以廣泛應(yīng)用于除肋軟骨外的各部位肋骨骨折，可吸收性材料無需二次手術(shù)取出，但容易發(fā)生斷端移位，需要輔以縫合固定防止肋骨釘脫出，對于斷端粉碎性骨折固定效果差。爪形板固定肋骨方法簡單、固定牢固，國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛；但手術(shù)過程中或術(shù)后可能刺激肋間神經(jīng)引起持續(xù)疼痛，異物感明顯，手術(shù)取出困難。鈦板螺釘采用鎖定技術(shù)，通過符合肋骨生理形態(tài)的鈦板固定于骨折端可以達(dá)到解剖復(fù)位，固定牢固，對肋間血管神經(jīng)影響小，目前在臨床上已經(jīng)有較多應(yīng)用[5]。朱辰等[6]報道使用MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)鎖定板治療取得了較好的療效，認(rèn)為MatrixRib鈦肋骨固定系統(tǒng)較其他內(nèi)固定材料明顯具有使用方便，固定牢固，骨折端無畸形、遠(yuǎn)期效果好等特點，一定程度上可減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷。國外也有類似的報道認(rèn)為，使用鈦板和螺釘固定后可以減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，避免使用呼吸機，加快病情康復(fù)。提出對于連枷胸，45歲以上、4根以上的肋骨骨折患者需要予以積極手術(shù)治療[7]。因此，本研究傳統(tǒng)組和定位組患者均選用鈦板以及螺釘予以固定。

以往手術(shù)常使用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)探查切口，方便探查胸腔的同時對側(cè)方肋骨骨折及肩胛骨下方的骨折顯露較好，但此切口對包括背闊肌在內(nèi)的背部肌肉損傷較大，由于切斷大量肌肉降低了肌肉對于肋骨的牽制穩(wěn)定作用，術(shù)后胸壁易形成血腫，往往需要放置胸壁引流管。因此，出現(xiàn)了很多關(guān)于縮小手術(shù)切口、減少胸壁手術(shù)損傷的研究和實踐。在切口設(shè)計方面，Langenbach等[8]通過人體標(biāo)本的外科實驗發(fā)現(xiàn)使用側(cè)方以及后方兩個小的聯(lián)合切口(5～10 cm)取代傳統(tǒng)使用的后外側(cè)切口，完成鈦板對肋骨骨折的固定，減少肌肉的切斷和游離，從而達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的。

外科手術(shù)中存在尋找肋骨斷端予以固定的問題，如何更加精準(zhǔn)地制作小切口達(dá)到手術(shù)目的，需進(jìn)行更為充分的術(shù)前評估和定位。肋骨三維CT和超聲是常用的手段[9]。肋骨CT三維重建能夠準(zhǔn)確判斷肋骨骨折情況和胸廓變形情況，然后設(shè)計小切口對肋骨骨折進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定[10]。但CT不能發(fā)現(xiàn)肋軟骨骨折而且術(shù)中切口設(shè)計只能通過術(shù)者的臨床經(jīng)驗和CT影像來模擬確定，選擇切口部位與實際骨折部位很難匹配一致[11]。超聲檢查能更精確地對肋骨骨折部位進(jìn)行體表定位，發(fā)現(xiàn)較小的肋骨骨折以及肋軟骨骨折[12]，沒有放射性危害。但超聲檢查需要患者轉(zhuǎn)動體位，檢查時常擠壓組織以得到更好的圖像，加重了患者的疼痛，甚至引起骨折移位，加重病情[13]。而將肋骨三維CT和超聲定位聯(lián)合使用，根據(jù)三維圖像有針對性地進(jìn)行檢查尋找骨折部位，在術(shù)前更方便、快捷、準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)定位，而后分區(qū)域做小切口行手術(shù)治療。根據(jù)區(qū)域內(nèi)肌肉分布不同采用不同的解剖游離方法。胸大肌覆蓋區(qū)域以及前鋸肌附著區(qū)域可采用切開皮膚和筋膜，游離皮膚筋膜瓣，觸摸找到骨折部位后，沿肌肉纖維做少許分離暴露骨折固定部位，其他區(qū)域可直接切開肌肉，牽開肌肉筋膜與骨性胸廓之間的間隙固定即可。

肋骨三維CT聯(lián)合超聲定位分區(qū)域鈦板內(nèi)固定法雖然較以往的手術(shù)方法有一定的優(yōu)勢，但仍存在一些不足。在固定材料和方法上沒有取得突破，雖然該手術(shù)方法縮短了手術(shù)切口，但仍需切斷部分肌肉。在肋骨骨折手術(shù)中胸腔鏡的應(yīng)用可以減少肌肉切開并且更好地探查胸腔，輔助行內(nèi)固定術(shù)[3]。全胸腔鏡下肋骨骨折骨板、骨釘胸腔內(nèi)植入固定技術(shù)從技術(shù)角度看在部分患者中可行，但在重癥復(fù)合胸外傷治療中還不能取代常規(guī)開胸手術(shù)，尚需進(jìn)一步改進(jìn)[14]。

在檢查方面，對于氣管插管、病情較重的患者，術(shù)前行肋骨三維CT和超聲檢查有一定的困難。在固定方法方面，術(shù)前定位的肋骨骨折仍不能事先對鈦板行預(yù)成形，需術(shù)中對鈦板進(jìn)行塑形，延長了手術(shù)時間。有學(xué)者嘗試使用3D打印技術(shù)在術(shù)前重建損傷部位的肋骨骨折形態(tài) ，指導(dǎo)個體化塑形肋骨內(nèi)固定鈦板,方便進(jìn)行肋骨骨折內(nèi)固定，有一定價值[5]。

在材料方面目前也有改進(jìn)的空間。閔捷等[15]研究了可降解鎂鋅合金肋骨固定器的設(shè)計、制備，動物實驗研究發(fā)現(xiàn)可降解鎂鋅合金肋骨固定器是肋骨骨折內(nèi)固定治療的理想器材，降解過程中對骨折周圍組織無不良影響，無須再次手術(shù)取出，具有良好的應(yīng)用前景及臨床價值。其他常用的可吸收裝置一般由聚合物或者合金制成，其中聚左旋乳酸應(yīng)用最為廣泛，其降解速度和強度可以通過調(diào)節(jié)幾種聚合物的比例控制；可降解類金屬材料則可通過加入金屬調(diào)控。繼續(xù)改進(jìn)和開發(fā)新的骨固定類裝置的特性仍是可降解類材料未來發(fā)展的趨勢之一[16]。

在手術(shù)固定區(qū)域方面，雖然肩胛骨下方區(qū)域、脊柱旁區(qū)域如不合并臟器血管損傷、骨折移位不明顯，常不需要固定，但如果需行固定則較為困難[5，17]。

本研究通過實踐發(fā)現(xiàn)，肋骨三維CT聯(lián)合超聲定位分區(qū)域鈦板內(nèi)固定法在肋骨骨折手術(shù)中有一定的優(yōu)勢和實用性，但相信隨著科技的進(jìn)步會有更好的方法和材料應(yīng)用于肋骨骨折手術(shù)治療。